Tenniskyynärpään ultraäänikuvaus

Olkaluun uloimman sivunastan alueella tuntuvaa rasitusperäistä kipua kutsutaan tenniskyynärpääksi. Tavanomaisessa tenniskyynärpäässä suurin kipu paikantuu kohtaan, jossa ranteen yhteinen ojentajalihasten jänne kiinnittyy olkaluuhun. Yleensä kipu lisääntyy ranteen tai sormien ojennuksessa. Niinpä tenniskyynärpäätä kutsutaan myös ranteen tai sormien ojentajalihasten jänteiden tendinopatiaksi. Tyypillisimmin ongelma kohdistuu ranteen värttinäluun puoleisen lyhyen ojentajan (extensor carpi radialis brevis) jänteeseen. Aikaisemmin tenniskyynärpäätä on kutsuttu myös tendiniitiksi (jännetulehdus), mutta jänteen tulehdus on rasitusvammoissa kuitenkin pieni, ellei mukana ole repeämää. Tämän vuoksi suositummaksi termiksi on tullut tendinoosi, joka tarkoittaa rappeutumatyylistä jänneongelmaa. Myös tulehduksella ja verisuonten muodostumisella (neovaskularisaatio) on oma roolinsa tenniskyynärpään taustalla. Kehitys ultraääniteknologiassa viime vuosina on antanut mahdollisuuden nähdä lisääntynyttä hidasvauhtista mikroverenkiertoa aikaisempaa tarkemmin erityisellä Doppler ohjelmistolla (esim. micro Flow, microV, superb microvascular imaging ym.), joka on aikaisemmin väri- ja power Dopplerilla jäänyt näkemättä.

Tenniskyynärpään tyypillisiä aiheuttajia ovat mm. huono ergonomia ja ranteen ojentajalihakseen kohdistuva kuormitus, joka on liian yksipuolista, raskasta, sisältää runsaasti tärinää tai nopeita toistoja. Yleensä runsas kuormitus ei kuitenkaan aiheuta ongelmia, mikäli tämä on tarpeeksi nousujohteista ja kuormitusten välissä on riittävästi lepoa. Ongelmaa edesauttavia tekijöitä on useita, esimerkkeinä tupakointi ja kylmä. Tenniskyynärpää on tavallisesti itsestään paraneva. Mikäli vältetään liiallista kuormitusta, 80 % paranee 6 kuukaudessa ja 90 % paranee vuodessa. Fysioterapialla voidaan todennäköisesti nopeuttaa paranemista, vaikka toisinaan hoidon vaste jää vähäiseksi. Kortisoni tenniskyynärpäähän antaa aluksi paremman hoitovasteen kuin fysioterapia, mutta pitemmän päälle vaikutus on fysioterapiaa huonompi. Leikkaus voi tulla kyseeseen, mikäli mukana on jänteen repeämä eikä tilanne ole muilla konsteilla kohentunut tarpeeksi hyväksi.

Mikäli tenniskyynärpään oireet ovat tyypilliset ja taustalta löytyy virheelliseen kuormitukseen tai ergonomiaan liittyviä syitä, ei kuvantaminen yleensä ole tarpeellista. Ultraäänikuvaus on kuitenkin hyvä ensisijainen tutkimusmenetelmä, joka voi vahvistaa käsitystä tavanomaisesta tenniskyynärpäästä, tai paljastaa sellaisia löydöksiä, jotka antavat aihetta lisätutkimuksiin. Vaikka minkään fysioterapeuttisen hoitomenetelmän ei ole osoitettu tieteellisten tutkimusten perusteella olevan erityisen hyödyllinen, voi ultraäänilöydös kuitenkin ohjata hoitolinjaa, helpottaa harjoittelun suunnittelussa, auttaa hoitomenetelmien valinnassa ja arvioinnissa ongelman kestosta. Mikäli esim. ultraäänitutkimuksessa havaitaan selkeä jänteen rappeutuma, on perusteltua hoitaa tätä kuormituksella (harjoittelu yli 3 kk) ja shockwave -hoidolla. Mikäli oireita selittäviä löydöksiä ei kyynärpään alueella ole ja säteilytyyppistä kipua on myös ylempänä, ei ole huono ajatus käyttää aikaa tutkimiseen ja hoitoon myös muualle, esim. kaulan ja olkapään alueelle. Mikäli kyynärnivelessä on nestettä, voi tarkempi tutkimus (MRI) olla paikallaan nivelen sisäisen tilanteen kartoittamiseksi. Muut samanaikaiset löydökset ympärillä, kuten nestekertymät, nivelkalvon tulehdukset ja kiinnitysalueiden entesofyytit Doppler kuvassa ilmenevän lisääntyneen verenkierron kanssa voisivat puolestaan kiinnostaa reumatologia, erityisesti jos mukana on yleisesti nivelkipuja. Spondyloartriitissa ja nivelreumassa jänteiden, nivelsiteiden ja nivelkapselin kiinnitysalueiden kivuissa (entesopatia) lateraalinen kyynärpää on hyvin tyypillinen kohde.

Ranteen ojentajalihasten kiinnitysalueen patologisten muutosten lisäksi ultraääni voi tuoda esiin löydöksiä, joiden aiheuttama kipu muistuttaa klassista tenniskyynärpäätä. Vaikka luun kuvaamiseen käytetäänkin ensisijaisesti röntgenkuvausta, myös ultraääni saattaa paljastaa luun murtuman. Kyynärpään kierroissa (pronaatio-supinaatio) värttinäluun tuki on myös helppo havaita. Värttinäluulle tukea antava annulaarinen nivelside voi olla paksuuntunut tai värttinäluun päässä oleva menisci/plica voi olla vaurioitunut. Nämä voivat aiheuttaa myös napsumista.

Tenniskyynärpääksi kutsuttu ongelma ei aina paikallistu tarkasti pelkästään tämän tyyppipaikkaan olkavarren uloimpaan nivelnastaan. Kyynärpään ulkosivulla kulkeva radiaalihermo voi ärtyessään aiheuttaa tenniskyynärpäätä muistuttavia oireita, joka säteilee pitkin kyynärvartta. Pinnettä voi esiintyä esim. hermon kulkiessa olkavarren ulkosivun urassa (radial groove) tai biceps ja brachialis lihasten välissä.  Radiaalihermo jakautuu kyynärpään alueella pinnalliseksi ja syväksi haaraksi. Syvä haara, eli posterior interosseus nerve (PIN) voi joutua pinteeseen edetessään supinator-lihaksen pinnallisen ja syvän osan väliin. Tämä paikka on nimeltään Froshen arkaadi. Oireet ilmenevät etenkin tämän hermottavien lihasten heikkoutena, koska hermo on lähinnä lihaksia hermottava (motorinen). Pinteessä oleva hermo näkyy ultraäänessä tummentuneena ja paksuuntuneena, yleensä pinnekohdan tyvipuolella (proksimaalisesti). Hermo voi olla esim. puolet paksumpi kuin normaalisti. PIN hermo voi olla pinteessä myös supinator lihaksen sisällä tai kärkiosassa (distaalisesti) poistuessaan tästä. Muita pinnettä mahdollisesti aiheuttavia syitä on esim. fibroottiset juosteet tai radiaalihermon vieressä oleva prominoiva Lesh of Henry, joka on radiaalivaltimon palaava haara (recurrent artery). Radiaalihermo voi herkistyä myös ylempänä olevista ongelmista. Hermoa voivat painaa esim. kireät kaulan etu-sivuosassa olevat scalenus lihakset. Hartiaseudun ryhtivirheet voivat lisätä ongelmaa.

Myös rannenivelten toiminnanhäiriöt voivat kipeyttää kyynärpään ulkosivun. Ranteen scaphoideum luun manipulointi kämmenen suuntaan (palmaarisesti) voi vähentää tämän yli kulkevan ranteen lyhyen ojentajalihaksen jänteen kuormitusta kampeamisilmiön kautta ja siten vähentää jänteeseen kohdistuvaa kuormitusta kyynärpäässä. Joidenkin mielestä scaphoideumin manipulaatio antaa kortisoniakin paremman hoitovasteen. Scaphoideumin mobilisaatio/manipulaatio on turvallinen ja suhteellisen helppo toteuttaa.

Kuvat SonoSkillsin luvalla sivustolta UltrasoundCases.info

Lähteitä ja linkkejä:

• Ultrasound of the musculoskeletal system, Bianchi S & Martinoli C, 2007
• Martinoli Ultrasound Courses, MUST-2, Amsterdam 2019
• MSK Ultrasound of the Elbow Joint, SonoSkills webinar 2021
• Tenniskyynärpään diagnostiikka ja hoito, Vastamäki M & Seitsalo S, Duodecim 2001
• sonoskills.com
• ultrasoundcases.info