Mitä ultraääni kertoo olkapäästä?
Erilaiset olkapäähän liittyvät vaivat ovat suhteellisen yleisiä. Myös monet kuntosaliharrastajat joutuvat käymään kamppailua oireilevan olkapään kanssa, erityisesti mikäli harjoitteluun liittyy paljon hartiatason yläpuolella tehtäviä liikkeitä. Olkapää on kompleksi rakenne, jossa nivelen tuki tulee lähinnä ympärillä olevilta pehmytkudoksilta. Tämä asettaa suuret vaatimukset erityisesti kiertäjäkalvosimelle, mutta olkapäiden oikean toiminnan taustalla on kokonaisuus, johon liittyvät myös mm. rintaranka ja lapaluut. Tavallisesti fysioterapeutti kykenee arvioimaan kipeytyneen olkapään tilannetta tarpeeksi tarkasti kyetäkseen laatimaan asianmukaisen hoitosuunnitelman oikeaoppisine harjoituksineen. Olkapään tilannetta kartoittaessa fysioterapeutti voi hyödyntää myös ultraäänikuvauslaitetta, jotka alkavat lisääntyä Suomessa myös fysioterapeuttien parissa.
Olkapääongelmat ultraäänessä
Ultraäänellä kuvataan pehmytkudoksia, joita ovat mm. lihakset, jänteet, sidekudosrakenteet, limapussi ja rasva. Ultraääni ei läpäise luuta, mutta luun pinta näkyy selkeästi. Myös rusto on kuvattavissa siltä osin missä luu ei ole tiellä. Valtaosa olkapääongelmista sopii hyvin ultraäänellä kuvattavaksi, vaikka erityisesti olkanivelen sisäisten ongelmien kartoittamisessa käytetään lähinnä magneettikuvausta ja luumurtumaepäilyssä röntgenkuvausta.
Olkapään tyypillisimmät ongelmat kohdistuvat kiertäjäkalvosimen jänteisiin, minkä vuoksi ultraääni on usein käytetty tutkimusmenetelmä olkapään rakenteiden tarkemmassa selvittelyssä. Tarkkuus on magneettitutkimuksen luokkaa. Poikkeamat jänteen rakenteessa ovat yleensä kohtalaisen helppo havaita, mutta niiden tarkempi määrittely on toisinaan vaikeaa. Ultraääni voi paljastaa kiertäjäkalvosimen jänteistä mm. rappeutumaa tai eriasteisia repeämiä, joiden todennäköisin paikka on kiertäjäkalvosimen etuosa. Rappeutunut jänne sisältää toisinaan myös kalkkia, jonka näkymiseen ultraäänessä vaikuttaa kalkin koko, muoto ja tyyppi.
Ultraääni antaa tietoa myös olkalisäkkeen alla olevasta limapussista. Terveenä limapussia on vaikea havaita, mutta suurentunut limapussi näkyy ultraäänellä hyvin. Kättä nostaessa, limapussin voidaan nähdä pinnetapauksessa liikkuvan normaalia ahtaammin olkalisäkkeen alla.
Hauislihaksen jänteellä on tärkeä rooli olkapään tuessa. Poikkileikkauskuva hauiksen pitkän pään jänteestä olkapään etuosassa osoittaa jänteen sijaitsevan kiertäjäkalvosimeen kuuluvien supraspinatus- ja subscapularis jänteiden välittömässä yhteydessä. Lihasjännitystä käyttämällä voidaan arvioida jänteen pysymistä olkaluussa olevassa urassa. Hauiksen alkupäätä lukuun ottamatta jänne näkyy ultraäänessä hyvin ja rakenne on helposti arvioitavissa. Olkanivel on yhteydessä hauislihaksen jännetuppeen, joten nesteen lisääntyminen hauislihaksen jännetupessa yleensä ilmentää ongelmia olkanivelessä. Tulehdustilan arvioinnissa voidaan käyttää myös ultraäänilaitteen Doppler –ominaisuutta, jossa aktiivinen tulehdusreaktio esiintyy näyttöruudulla lisääntyneinä värikkäinä pisteinä. Myös nivelkalvon paksuuntuminen nähdään ultraäänellä.
Ultraäänellä voidaan saada tietoa lihaksen repeämistä, vaikka erityisesti pienet repeämät saattavat myös jäädä huomaamatta. Lihasrepeämässä ultraääni on parasta tehdä 72h vamman jälkeen, jolloin aluksi kirkkaampana esiintyvä verenpurkauma alkaa näkyä tummempana muodostaen hyvän kontrastin ympärillä olevaan lihaskudokseen nähden.
Lapaluun nivelpintaa ympäröi polven nivelkierukkaa vastaava rakenne, labrum, jonka tehtävänä on syventää nivelpintaa ja tuoda staattista tukea. Labrum sijaitsee olkanivelessä ja on nähtävissä vain tietyin osin. Labrumin vauriota saattaa seurata ultraäänessä mustana näkyvä, olkanivelen ulkopuolelle tuleva nestekertymä (kysta) joka voi painaa hermoja. Lihasten hermoyhteyden häiriintyminen näkyy ultraäänessä lihasmassan pienenemisestä ja lihaksen muuttumisesta kirkkaammaksi johtuen turvotuksesta ja rasvoittumisesta. Ultraäänellä nähdään myös olkaniveleen kertynyt neste, jonka koostumista voidaan arvioida.
Solisluun ja lapaluun välinen AC-nivel on helposti kuvattavissa. Nivelen selkeä löysyys, kuluma ja ärtyneisyys nähdään kohtalaisen luotettavasti jo melko vähäisen kokemuksen jälkeen. Vaikka ultraääni ei läpäise luuta ja esim. murtumaepäilyissä ensisijainen tutkimusmenetelmä on röntgenkuvaus, voidaan ultraäänellä nähdä luun pinnan epätasaisuuksia, esim. kulumaan liittyen. Magneettitutkimuksesta poiketen, ultraäänellä ei nähdä luuturvotusta (luuödeema).
Ultraääntä käytetään myös toimenpiteissä, joissa esim. kortisoni voidaan pistää ultraääniohjatusti hyvin tarkasti. Ultraääni voi paljastaa tyypillisiin TULE ongelmiin (äkillinen vamma, ylirasitus, kuluma) liittyvien kudosmuutosten lisäksi myös epämääräisiä löydöksiä, joiden arviointi on syytä jättää lääkärille. Fysioterapeutti ei laadi diagnoosia.
Sudenkuopat
Vaikka olkapää on ehkä käytetyin kohde TULE -ultraäänikuvantamisessa, ei pidä myöskään unohtaa, että löydösten luotettavuuden kivijalkana on hyvä laite. Ultraääni on myös suorittajariippuvainen, jolloin luotettavuus lisääntyy koulutuksen ja kokemuksen myötä. Virhetulkintojen todennäköisyys asiaan vain vähän perehtyneillä on suuri koska jo anturin kallistaminen tuo repeämää vastaavan löydöksen. Ultraääni on suhteellisen luotettava jännevaurioiden paikantamisessa, mutta tarkempi määritelmä (esim. rappeutumapesäke vs. pieni repeämä) on epävarmempaa. Fysioterapeutille asia ei ole yleensä ongelmallinen koska fysioterapeutti ei laadi diagnoosia ja erittäin tarkka yksityiskohtien määrittely (mieltäminen) ei ole terapian kannalta yleensä oleellista. Kadut vilisevät kulkijoita, jotka tietämättään kantavat olkapään kiertäjäkalvosimen osarepeämää. Koulutuksen ja kokemuksen myötä kuvaaja oppii erottamaan normaalit kulumamuutokset niistä, jotka vaativat hoidon kannalta erityistä huomiota.
Fysioterapeutti ultraäänikuvaajana
Fysioterapeutti voi saada ultraäänellä olkapään terveydentilaan liittyvää tietoa, joka tukee ja täsmentää hänen muuhun tutkimiseen liittyvää päättelyä. Jo melko vähäisellä perehtymisellä olkapään kunnosta saadaan yleiskäsitys ja olkapään kuvantamisen perusprotokollan noudattamisella suhteellisen luotettavaa tietoa tärkeiden rakenteiden terveydestä. Tätä tietoa voidaan hyödyntää monella tavalla. Ärtyneessä tilanteessa olkapäätä voidaan rauhoittaa ja hoitoon voidaan sisällyttää tulehdusta vähentäviä elementtejä. Mikäli on viitteitä olkapään sisäisestä vaivasta tai laajasta repeämästä, ei kipua todennäköisesti ainakaan hierota pois ja potilasta voidaan neuvoa harkitsemaan lääkärissä käyntiä tilanteen selkeyttämiseksi, mahdollisesti magneettikuvausta hyödyntäen. Jotkut potilaat eivät saa mielenrauhaa ennen kuin he ovat nähneet jonkinlaisen kuvan ongelmapaikastaan. Pienten kudosmuutosten esiintyminen voikin antaa syyn oireilulle ja antaa mieltä huojentavan käsityksen siitä, että mistään dramaattista ei ole kyse ja oireilusta huolimatta olkapää toimii sitä liikuttaessa. Fysioterapeutti voi hyödyntää löydöksiä motivoidakseen potilasta harjoittelemaan tai estääkseen liian kovan harjoittelun ja seurata tilanteen paranemista mikäli laitteisto ja ammattitaito tähän riittävät. Näyttöruudulla esiintyvä reaaliaikainen kuva lihaksen supistumisesta auttaa kohdistamaan harjoituksen oikeaan lihakseen ja tämän poikkipinta-ala voidaan mitata. Ultraääni antaa mahdollisuuden tutkia olkapäätä liikkeessä ja näkymää voidaan verrata toiseen puoleen. Kompressoimalla kudosta ultraäänianturilla (sonopalpaatio) voidaan myös saada tietoa kudosten ominaisuudesta. Kannettavien laitteiden tultua markkinoille ultraäänikuvaus voidaan suorittaa myös potilaan luona, vaikkapa kuntosalilla. Ultraäänikuvauksella on monipuolisen ja nykyaikainen rooli olkapäävaivojen fysioterapiassa. Maassamme on jo nyt fysioterapeutteja, joilla on riittävän hyvä laitteisto ja riittävästi ammattitaitoa keskeisten, ultraäänelle hyvin soveltuvien ongelmien kuvantamiseen. Koulutusmahdollisuudet paranevat huomattavasti Metropolia ammattikorkeakoulun aloittaessa tulevan vuoden alussa fysioterapeuteille suunnatun koulutusohjelman. Ultraäänikuvauksen käyttö fysioterapeuttien keskuudessa tulee lähivuosina selvästi lisääntymään.
Esimerkki olkapään ultraäänikuvauksesta
Ultraäänikuvausta voidaan käyttää mielenkiintona olevan rakenteen tai toiminnan arvioinnissa. Olkapää voidaan kuvata myös systemaattisemmin esim. seuraavalla tavalla:
Lähdetään liikkeelle olkapään etuosasta kuvaamalla hauislihaksen pitkän pään jänne poikittain. Havainnoidaan jänteen mahdolliset halkeamat tai variaatiot, jossa jänne voi olla jakautuneena. Vaurion mahdollisuutta arvioidaan huomioimalla ympäristö. Tarkastellaan olkaluussa olevan uran (sulcus) syvyyttä, muotoa ja hauiksen sijaintia, joka on normaalisti sulcuksessa. Hauiksen isometrista lihassupistusta käyttämällä selvitetään onko jänteellä taipumusta sijoiltaanmenoon, jossa jänne siirtyy urasta olkaluun sisäpuolelle (mediaalisesti). Samalla kun tullaan olkaluuta alaspäin, havainnoidaan mahdollista nestekertymää jänteen ympärillä, mikä saattaa johtua haukisen jännetupentulehduksesta tai olkanivelen ongelmista, koska jännetuppi on yhteydessä olkaniveleeseen. Synoviitin erottamiseksi nesteestä käytetään doppler kuvausta, joka tulehduksessa esiintyy lisääntyneenä värillisinä pisteinä. Anturilla painaminen helpottaa synoviumin paksuuntumisen erottamisen tätä muistuttavasta kirkkaammasta (partikkeleita sisältävästä) nesteestä, koska neste on kompressoitavissa. Paikannetaan ison rintalihaksen jänne, jolloin myös ollaan hauiksen lihas-jänne -liitoksen alueella. Tullaan ylöspäin ja tarkistetaan hauislihaksen jänteen rakenne pitkittäiskuvalla, jossa nähdään normaalisti terveen jänteen säiemäinen rakenne ja ympärillä mahdollisesti vähän nestettä. Anturin kärkiosa (distaalipää) kallistetaan syvemmälle kudokseen jotta pysytään suorassa kulmassa jänteeseen nähden. Varotaan painamasta liian kovaa jotta mahdollinen neste voidaan nähdä jännetupen ympärillä ja/tai päällä olevassa limapussissa.
Palataan poikittaiskuvaan ja tullaan sulcuksen yläpuolelle ”rotator interval” kohtaan, jossa keskellä sijaitsee hauislihas poikittain nähtynä, välittömästi tämän ulkopuolella supraspinatus jänne ja sisäpuolella subscapularis jänne. Huomioidaan jänteiden sijainti suhteessa bicepsiin, tätä urassaan pitävien superior glenohumeral ja coracohumeral nivelsiteiden paksuus ja kirkkaus. Coracohumeral nivelside voi olla paksuuntunut jäätyneessä olkapäässä (frozen shoulder).
Siirrytään olkapään sisäpuolelle subscapularis jänteen pitkittäiskuvaan, joka kuvataan olkapään ulkokierrossa, jolloin yleensä nähdään myös pieni osa subscapularis lihasta. Jänne kuvataan ylä-ja alaosasta, jotta jänne tulee kuvatuksi koko leveydeltään. Muistetaan, että subscapulariksen jännevauriot kohdistuvat tyypillisimmin yläosaan. Käytetään ulkokierto-sisäkierto liikettä ja osoitetaan tutkittavalle subscapulariksen päärooli olkapään sisäkiertäjänä. Huomoidaan mahdollinen limapussin (subacromial bursa) suurentuminen ja kuvataan dynaamisessa likkeessä coracoacromiale nivelside, jolloin voidaan arvioida mahdollista pinnettä jossa limapussi törmää nivelsiteeseen. Kuvataan myös alempaa, jollin nähdään nivelkapselin etuosa (anterior recess), joka on yksi olkapään niveleen kertyneen nesteen ilmenemispaikoista. Samalla tarkistetaan korppilisäkkeen (coracoideus) alaosa limapussin (subcoracoid bursa) laajenemista silmällä pitäen ja olkapään etu/sisäosa mahdollisen nestekertymän (kysta) vuoksi, joka saattaa tulla nivelensisäisen labrum vaurion seurauksena. Subscapularis jänne kuvataan myös poikittain, jolloin havaitaan muutaman jänteen ja lihaksen välinen vuorottelu. Näitä lihasosia (tummia kohtia) ei sekoiteta subscapularisjänteen rappeutumaan.
Otetaan työn alle supraspinatusjänne, josta suurin osa nähdään venytysasennossa. Tämä saadaan kun tutkittava pitää kättään selän takana. Pitkittäiskuvassa nähdään tyypillinen papukaijan nokkaa muistuttava rakenne, jonka kärkiosa saattaa näkyä tummempana koska jännesäikeet sukeltavat täällä syvemmin luuhun. Anturia kallistetaan jotta myös kärkiosa nähdään suorassa kulmassa (kirkkaana) mahdollisen rappeutuman/repeämän arvioimiseksi. Jänne kuvataan etuosasta (hauiksen jänteen vierestä) taaksepäin kokonaisuudessaan ja havainnoidaan jänteen muotoa, kirkkautta ja säikeiden symmetriaa. Havainnoidaan päällä oleva limapussi ja tämän käyttäytyminen olkaluun alla dynaamisessa loitonnus (abductio) liikkeessä. Anturia käännetään 90 astetta ja supraspinatus käydään läpi myös poikittain. Huomioidaan suorat ja epäsuorat repeämään liittyvät muutokset, joita ovat limapussin muuttunut (romahtanut) muoto ja ”cartillage interface sign”, jossa olkaluun mustana näkyvän rustopinnan yläosa on normaalia kirkkaampi johtuen nesteen aiheuttamasta rajapinnan akustisesta muutoksesta. Hyvää laitetta käytettäessä myös havainnoidaan supraspinatusjänteen eri osia, kuten ”rotator cable” ja sentraalinen jänne, joka sijaitsee etuosassa ja saattaa anturin kallistuskulmasta riippuen näkyä ympäristöä tummempana tai kirkkaampana. Pidetään myös mielessä repeämän havaitsemista vaikeuttavat tekijät, jossa esim. virheellisesti jännettä muistuttava limapussi, heterogeeninen (complex) neste, kirkaskaikuinen granulaatiokudos tai kalkki täyttää onkalon. Tutkimisessa hyödynnetään myös venytystä, liikettä ja anturilla painamista. Kaikki epänormaalit löydökset kuvataan pitkittäin ja poikittain. Kuvausvääristymien (artefaktojen) mahdollisuutta vähennetään kallistamalla anturia ja käyttämällä eri kuvakulmia. Tuloksia verrataan tarvittaessa toiseen puoleen ja kliiniseen tutkimiseen.
Siirrytään olkapään takaosaan. Tutkittava pitää olkapäätä sisäkierrossa, käsi toisen olkapään päällä. Infraspinatus lihas ja normaalisti erillään oleva teres minor paikannetaan poikittaiskuvassa. Infraspinatuksen kookasta sentraalista aponeuroosia seurataan olkapäähän jossa se yhtyy kiertäjäkalvosimeen. Tullaan hieman alaspäin olkapäässä, suunnataan anturi osoittamaan teres minoria, jonka jänne on infraspinatusjännettä ohuempi.
Paikannetaan olkapään takaosan labrum. Heittoliikkeen alkuasentoa simuloiden havainnoidaan mahdollisen takaosan pinteen (posterior impingement) mahdollisuutta, joka saattaa näkyä epätasaisen olkaluun taka-yläosan osumisena lapaluun kuopan (glenoid) yläosaan. Arvioidaan olkanivelen nesteen lisääntymistä (effuusio), joka nähdään olkanivelen takaosassa olkapään ulkokiertoasennossa. Havaitessa puhdasta tai partikkeleita sisältävää nestettä nivelontelo kuvataan myös kainalon kautta. Tarkistetaan lavassa oleva poukama (spinoglenoid notch) jossa sijaitsee suprascapularis hermo. Katsotaan sijaitseeko takaosassa tummana näkyvää nesterakkulaa joka voi painaa tätä hermoa aiheuttaen infraspinatuslihaksen, toisinaan supraspinatuksen surkastumista muistuttaen virheellisesti kiertäjäkalvosimen repeämää. Havainnoidaan lihasten massa ja kirkkaus. Lihaksen hermoyhteyden häiriintyminen voi johtaa lihasmassan menetykseen ja rasvoittumisen lisääntymiseen (fatty atrophy) joka näkyy ultraäänessä lihaksen pienentyneenä kokona (toiseen puoleen verrattuna) sekä kirkkaampana ja epäselvempänä kuvana jossa yksityiskohtien erottelu on vaikeampaa. Sentraalinen aponeuroosi näkyy suurempana, epäselvempänä rakenteena.
Siirrytään lapaluun ja solisluun väliseen AC-nivelen kuvaamiseen. Pitkittäiskuvassa havainnoidaan solisluun normaalisti ylempänä oleva sijainti suhteessa olkalisäkkeeseen. Havainnoidaan nivelkapselin muoto, joka on normaalisti tasainen tai hieman kupera. Liikutellessa anturia etuosasta takaosaan jotta nivel nähdään eri puolilta. Huomioidaan luiden pinnan muoto, joka on normaalisti tasainen eikä sisällä epätasaisuutta tai luupiikkejä. Nivelsiteiden antamaa tukea arvioidaan viemällä kättä hitaasti kohti toista puolta ja takaisin. Nivelen löystyessä luiden nähdään erkaantuvan toisistaan. Kuvausta voidaan laajentaa myös alueen muihin rakenteisiin.