Plantaarifaskiitti ja erotusdiagnostiikka

Terve plantaarifaskia on kaiultaan symmetrisen säikeinen. Plantaarifaskiitti diagnostisoidaan mikäli kantaluun etureunan kohdalla faskian paksuus ylittää 4,5mm ja on tummentunut. Tässä kohtaa faskian säikeet menevät yleensä hieman syvemmälle, joten faskia voi näyttää tummentuneelta. Tilanne korjaantuu painamalla anturin varpaan puoleista osaa syvemmälle jolloin rakenne kuvataan suorassa kulmassa

Plantaarifaskiitti on yleisesti käytetty nimitys kantakalvon kiinnitysalueen kivulle kantapäässä. Kliinisen tutkimisen perusteella jalkapohjassa esiintyvää kantaluun etureunaan paikantuvaa kipua kutsutaan myös plantaarifaskiopatiaksi. Ilman kuvantamista tehty tutkiminen on yleensä riittävä, jotta voidaan tehdä diagnoosi ja suunnitella asianmukainen hoito. Kuvantamisessa käytetään usein röntgentutkimusta, koska tällä voidaan todeta mahdollinen kantaluun rasitusmurtuma, joka vaatii hoidoksi kuormituksen keventämistä. Ultraäänestäkin voi kuitenkin olla hyötyä, koska tämä saattaa tuoda esiin lisätutkimuksia vaativia löydöksiä tai erotusdiagnostisesti sellaisia kudosmuutoksia, jotka muistuttavat plantaarifaskiittia. Pelkkä nimitys ”faskiopatia” ei määrittele faskian terveydentilaa millään tavalla, mutta ultraääni voi tuoda lisävaloa pohtiessa ongelman tyyppiä (repeämä, rappeuma, tulehdus), sijaintia (pelkästään kipukohdassa vai laajemmin) ja ympärillä olevia löydöksiä (nestekertymät, rasvapatjan ongelmat, hermopinteet) jotka aiheuttavat plantaarifaskiitille tyypillisiä oireita.

Plantaarifaskiitti: Kantakalvo on paksuuntunut ja tummentunut. Kalvon säikeet erottuvat normaalia huonommin

Ultraääni voi lisätä ymmärrystä ongelman vaikeusasteesta (lievä, kohtalainen, merkittävä), joka auttaa harjoittelun suunnittelussa ja arvioinnissa tämän kestosta. Jos esim. kantaluun pyöreys on muuttunut kauttaaltaan röpelöiseksi, etureuna on nokkamainen, anturilla kantapäätä painaessa rasvapatja painuu kasaan, rasvapatjassa on nestekertymiä, plantaarifaskia on reilusti paksuuntunut, tummentunut, osittain musta, faskia sisältää merkittävän kokoisen kappaleen joka jättää katvealueen, Doppler kuva hehkuu punaisena lisääntyneestä verenkierrosta, en kannustaisi aloittamaan välittömästi kolmiloikkaharrastusta tai lähtemään viikon vaellusreissulle Lappiin.

Repeämä kantakalvossa, lähellä kantaluuta

Plantaarifaskiittia voidaan hoitaa useilla eri menetelmillä. Siksi potilaan voi olla vaikea päättää mitä hoitoa kokeilla tai minne hakeutua. Tutkittu tieto yksittäisen hoitomenetelmän vaikuttavuudesta on hoidon suunnittelun kannalta lähinnä suuntaa antava mm. siksi, että yleensä tutkimuksissa ei huomioida riittävästi yksilöllisiä tekijöitä ja aiheuttajana voivat olla monentyyppiset syyt. Plantaarifaskiitin optimaalinen hoito huomioi ongelman laaja-alaisesti. Hoidon tavoitteena voi olla rappeutuneen kantakalvon paranemisen stimulaatio ja kivunlievitys (esim. shockwave-hoito), kireiden säikeiden elastisuuden lisääminen (esim. Graston tekniikka), ympärillä olevan paranemista hidastavien tekijöiden, kuten turvotuksen vähentäminen (esim. LPG-hoito), virheellisen mekaniikan korjaaminen (esim. nilkan mobilisointi ja pohkeen pehmytkudoskäsittely), alaraajan linjauksen korjaaminen (esim. lonkkaa vahvistavat, liikemallia korjaavat harjoitukset), ohjeistus omatoimisiin menetelmiin (esim. jalkaa vahvistavat harjoitukset, teippaus, geelityyny, kantakorotus). Asianmukainen fysioterapia tarjoaa valtaosalle plantaarifaskiittipotilaista selvän avun 5 käyntikerralla ja luo hyvät edellytykset tilanteen normalisoitumiselle.

 

Plantaarifaskiitti tuottaa toisinaan kipua, jonka sijainti on epäselvemmin paikannettavissa. Kivun aiheuttaja voi myös olla jokin muu, kuten esim. kasvain tai jokin seuraavista:

Plantaarifaskian lateraaliset säikeet

Kuvan keskellä ylhäällä jalkapohjan kantakalvossa on tumma, ovaalin muotoinen kyhmy, plantaarinen fibromatoosi

Plantaarifaskia koostuu kolmesta osasta (mediaalinen, keskiosa, lateraalinen), joista keski- ja lateraaliosa nähdään ultraäänellä. Tyypillisimmin kudosmuutokset sijaitsevat keskiosan säikeissä. Kantakivun seurauksena askeleen painopiste voi siirtyä enemmän jalan ulkosyrjälle, jonka vuoksi kantakalvon ulkosyrjän säikeet alkavat tuottaa kipua, tavallisesti kiinnityskohdassa viidennen jalkapöydänluun tyvessä. Tämä nähdään ultraäänessä paksuuntuneena ja tummentuneena kalvorakenteena.

Plantaarinen fibromatoosi

Plantaarifaskiitti ilmenee ultraäänessä kantakalvon paksuuntumisena ja tummumisena kantaluun etureunan alueella. Kantakalvossa voi myös olla erillinen hyvänlaatuinen sidekudosmainen kyhmy tai kyhmyjä distaalisemmin eli lähempänä varpaita. Tällöin kyse on plantaarisesta fibromatoosista. Tämä on usein myös sormella tunnusteltavissa kantakalvossa, joka on usein kauttaaltaan kireä. Ultraäänessä kantakalvon fibromatoosi on usein sukkulamainen, tummentunut kyhmy, jonka verenkierto on harvoin vilkastunut.

Kantapään rasvapatjan kipuoireyhtymä

Kantaluun etureuna on kulmikas luupiikistä johtuen. Kantakalvo on suhteellisen normaali, mutta kantapään yläpuolella rasvapatjassa on nestekertymä (tumma ovaali alue)

Kantaluun alla oleva rasvapatja toimii iskunvaimentajana. Rasvapatja muodostuu kahden tyyppisestä kudoksesta, joka on tiiviisti kiinni myös ihossa ja kantakalvossa. Vauriot rasvapatjassa altistavat kantakalvon ja kantaluun ongelmille. Ultraäänessä rasvapatjan terveydentila on kohtalaisen helppo havaita. Anturilla painaessa kohti kantaluuta, rasvapatjan tulisi painua kasaan noin puolet paksuudestaan. Suurempi painuminen viittaa rasvapatjan heikentyneeseen iskunvaimennukseen. Tällöin ultraäänellä myös nähdään anturilla painettaessa, kuinka rasvapatjan osat erkanevat pois anturin alta. Ärtyessään rasvassa voi olla myös nestekertymää.

Tarsaalitunnelisyndrooma

Nilkan sisäkehräsluun takana olevaa luiden ja pehmytkudosten muodostamaa tunnelia kutsutaan tarsaalitunneliksi. Täällä tibiaalihermo haaroineen voi olla pinteessä tunnellissa olevan ahtauman seurauksena. Syinä voivat olla esim. kulumasta johtuvat luumuutokset, jännetupentulehdus, kysta, synoviumin liikakasvu, anatomiset variaatiot (esim. ylimääräinen varpaiden pitkä koukistajalihas), kihti ja kasvain. Ylipronaatio lisää oireiden todennäköisyyttä. Tibiaalihermo on helppo havaita koska hermon koko on melko suuri. Ultraääni antaa hyvät mahdollisuudet nähdä, mikäli jokin painaa hermoa, mutta toiminnallisia syitä (ylipronaatiosta johtuva hermon lisääntynyt venytys) ei käytännössä ultraäänellä havaita. Lähes puolessa tapauksista ylimääräistä hermoa kompressoivaa tekijää ei havaita.

Jogger´s foot

Ultraäänikuva tarsaalitunnelista. R: Retinaculum, Tp: Tibialis posterior, Fdl: Flexor digitorum longus, A: Artery, V: Vena, Tn: Tibial nerve

”Hölkkääjän jalassa” kyseessä on mediaalisen (sisemmän) jalkapohjan hermon ärtyminen. Syynä voi olla hermoon kohdistuva paine ahtaaksi muodostuneessa tarsaalitunnelissa tai esim. latuskajalasta johtuva ylimääräinen kompressio tai ärsytys hermon kulkiessa isonvarpaan loitontajalihaksen (abductor hallucis) ja luun välissä. Ärsytys voi tapahtua myös varpaiden ja isonvarpaan pitkän koukistajalihasten risteyskohdassa (Knot of Henry), joka vieressä mediaalinen plantaarihermo sijaitsee. Paikka on kohtalaisen helppo löytää ultraäänellä. Ongelma voi ilmetä kuvassa esim. kyseisellä alueella esiintyvänä nestekertymänä, epäselvänä kuvana ja lisääntyneenä verenkiertona Doppler kuvassa.

Baxterin hermopinne

Tyypillisimmin lateraalisen (uloimman) jalkapohjan hermosta lähtevä alempi haara (inferior branch of lateral plantar nerve) voi ärtyä esim. ylipainon, latuskajalan, ylipronaation tai plantaarifaskiittiin liittyvien muutosten, kuten kantaluun luupiikin seurauksena. Hermo voi joutua pinteeseen myös isonvarpaan loitontajalihaksen (abductor hallucis) alla lihaksen hypertrofian seurauksena. On arvioitu, että kyseinen hermo on syynä kantaluun sisäpuolen kipuun n. 20 %:lla. Koska hermo huolehtii pikkuvarpaan loitonnuksesta, vaurio tässä hermossa voi johtaa varpaan loitonnusvoiman heikkenemiseen ja lihaksen surkastumaan. Hermo on pieni, joten terveenä se voidaan nähdä vain hyvällä ultraäänilaitteella ja huolellisella tutkimisella. Hermopinteen aiheuttamien patologisten muutosten myötä ongelman havaitseminen voi olla helpompaa.

Kuvat SonoSkillsin luvalla sivustolta UltrasoundCases.info

Lähteitä ja linkkejä: