Lonkan ultraääni

 

Lonkan alueen ultraäänitutkimus kohdistuu osittain syvemmällä oleviin rakenteisiin, jotka ovat myös paksun rasvakerroksen alla. Siksi voidaan joutua käyttämään matalampaa taajuutta erotuskyvyn (resoluution) kustannuksella. Ultraääni tarjoaa silti mahdollisuuden nähdä monentyyppisiä kudosmuutoksia, jotka esiintyvät erilaisissa lonkkavaivoissa. Kohtuullisella kokemuksella ja laitteistolla voidaan nähdä mm. nestekertymät, limapussin tulehdukset, lihaksen repeämät ja surkastumat, jänteiden rappeutumat, repeämät ja irtoamiset luusta ja luun murtumat. Lonkan kyseessä ollen esimerkkejä tyypillisistä diagnooseista ovat ison sarvennoisen ja iliopsoas limapussin tulehdukset, gluteus mediuksen ja minimuksen tendinopatia, suoran reisilihaksen revähtymä ja hamstring syndrooma.

 

Lonkan etuosa (anteriorinen)

Nestekertymä (tähti) lonkkanivelessä ilmenee kuvassa reisiluun kaulan päällä

Lonkan ultraäänitutkimus aloitetaan usein lonkkanivelen kuvantamisella, jossa katsotaan lonkkanivelen etuosa. Ultraäänessä reisiluun kaulan päällä nähdään iliofemoral nivelside ja nivelkapseli, joiden paksuus yhteensä on normaalisti n. 4-5 mm. Reisiluun ja kapselin pinnan välinen etäisyys voidaan mitata kohtalaisen helposti ja luotettavasti. Etäisyys on liikaa mikäli tämä on yli 5 mm tai puoliero on yli 2 mm. Mikäli kyseessä on puhdas neste, tämä näkyy ultraäänessä mustana. Esim. vierasesineet, paksuuntunut nivelkalvo, infektio ja repeämä voi tuoda mukaan myös kaikuja.

Ultraäänellä ei nähdä nivelen sisälle, joten ruston ja lonkkamaljakkoa reunustavan labrumin vaurioiden selvittämiseksi tarvitaan muita kuvantamismenetelmiä, kuten magneettitutkimus. Myöskään luuturvotus ei kuvassa näy. Käytännössä toisinaan myös ultraääni voi paljastaa labrumin repeämän. Reisiluun kaulan rasitusmurtumissa ultraääni on osaavissa käsissä luotettava tutkimusmenetelmä.

Iliopsoas jänne kulkee lonkan edestä

Yksi lonkan etuosan löydöksistä voi olla iliopsoas bursiitti. Kyseinen limapussi sijaitsee iliopsoaksen ja luun välissä. Tällä limapussilla on yhteys lonkkaniveleen n. 20 prosentilla (15-30 %) ja siksi limapussin laajeneminen voi kieliä lonkkanivelen ongelmista. Taustalla voi olla myös esim. reuma, osteoartriitti, septinen artriitti ja synoviaalinen kondromatoosi. Kuvassa neste voi olla psoasjänteen ympärillä, mutta saattaa kulkeutua myös ylemmäksi inguinal nivelsiteen yläpuolelle. Suurentuneena limapussi voi aiheuttaa kipua ja painaa esim. femoraali hermoa. Aivan lonkkanivelen edestä kulkeva iliopsoas jänne voi myös rappeutua ja napsua. Napsahdus voidaan todeta ultraäänellä koukistamalla aluksi lonkkaa ja viemällä sen loitonnuksen kautta takaisin ojennukseen. Tällöin koukistaessa lonkkaa psoas jänne kiertyy iliacuksen sisäosan päälle, ja takaisin tullessa lihas siirtyy jossain kohden liikettä nopeasti sivulle ja jänne iskeytyy superior pubis ramusta vasten. Iliopsoasjänteen kiinnittyminen pieneen sarvennoiseen katsotaan lähinnä mahdollisen repeämän tai avulsion vuoksi, joka saattaa esiintyä esim. nuorilla jalkapalloilijoilla.

Ammattitaitoiset ultraajat pystyvät arvioimaan lonkkaproteesin kiinnittymistä nivelkuopassa, eli toteamaan mahdollisen kupin löystymisen tekonivelleikkauksen jälkeen. Patologian havaitseminen leikkausten jälkeen on aina vaikeampaa ja vaatii runsaasti kokemusta. Ultraäänellä pystytään myös arvioimaan melko usein lonkkakivun syynä olevaa lonkan pinnettä (femoroacetabular impingement), tarkistelemalla lonkkamaljakon kokoa ja etenkin reisiluun pään ja kaulan välistä muotoa. Pincer tyyppisessä pinneongelmassa lonkkamaljakon reuna on suurentunut ulottuen pitemmälle (ultraääni ei ole kovin hyvä), kun taas jälkimmäisessä CAM tyyppisessä impingementissä (helpompi havaita) reisiluun kaulan yläpinta on kasvanut liian suureksi, aiheuttaen lonkan koukistuksessa pinnettä lonkkamaljakon reunaa vasten. Tyypillisin muoto on näiden yhdistelmä.

Suoran reisilihaksen (rectus femoris) epäsuora pää kiinnittyy lonkkamaljakon viereen

Lonkan etuosan tyypillisimmät lihas- ja jännevammat kohdistuvat suoraan reisilihakseen. Rectus femoris kiinnittyy suoralla jänteellä suoliluun alempaan etukärkeen (SIAI) ja epäsuoralla jänteellä aivan lonkkamaljakon viereen. Suora jänne nähdään ultraäänellä helposti, epäsuoran jänteen löytymiseen vierähtää toisinaan tovi ja vaurion arvioiminen täällä on hieman hankalampaa johtuen jänteen kulkusuunnasta ja sijainnista syvällä. Epäsuorasta päästä tulee säikeitä myös lonkan nivelkapseliin, jonka vuoksi repeämät epäsuorassa päässä vaikuttavat usein myös lonkkaan. Suoran reisilihaksen, lihasjänneliitoksen ja jänteen alueella voidaan nähdä koko kirjo ongelmia, kuten jänteen rappeutuma, kalkkeuma, osa- ja kokorepeämä.

Suoliluun ylemmästä etukärjestä (SIAS) lähtevät sartorius ja tensor fascia latae (TFL) lihakset. SIAS:in sisäpuolelta kulkee myös reiden ihoa hermottava lateral femoral cutaneous nerve. Tätä hermoa on terveenä usein vaikea havaita ultraäänellä, mutta vaurioituneena, esim. joutuessaan inguinal ligamentin puristamaksi, hermo voidaan nähdä tummempana ja laajentuneena. Hermon kulku suhteessa inguinal ligamenttiin ja SIAS:iin sisältää useita variaatioita.

 

Lonkan sisäosa (mediaalinen)

Adductor longuksen repeämä. Paranemassa olevassa lihaksessa vielä mustana näkyvä nestekertymä

Lonkan sisäpuolen kuvantamisen aiheita ovat mm. epäilyt lähentäjälihasten repeämästä, kiinnitysalueen ongelmista ja nivustyrästä. Pinnallinen pitkä lähentäjälihas (adductor longus) ulottuu nivustaipeesta jokseenkin reiden puoleen väliin saakka. Repeämät tässä lihaksessa ovat yleisempiä kuin syvemmällä olevissa lähentäjälihaksissa. Lihaksen kiinnitysalue nivustaipeessa muodostaa kompleksin alueen, jossa lihaksen jänne sijaitsee lähinnä pinnallisesti. Osa sidekudossäikeistä jatkuu ylöspäin muodostaen yhteyden suoran vatsalihaksen kanssa. Niinpä ongelmat (kireys, repeämä) suorassa vatsalihaksessa voivat välittyä tämän aponeuroosin kautta myös reiden lähentäjiin ja päinvastoin. Pehmytkudosvauriota täällä yhtymäalueella kutsutaan myös urheilijan tyräksi (sports hernia). Muita tyriä lonkan etu-sisäosassa ovat reisiluun (femoral) ja nivuskanavan (inguinal) tyrät.

 

 

Lonkan sivuosa (lateraalinen)

 

Subgluteus medius bursiitti, eli keskimmäisen pakaralihaksen (x) limapussintulehdus (nuoli)

Lonkan sivuosan ongelmista ylivoimaisesti suurin osa esiintyy reisiluun ison sarvennoisen alueella. Perinteisesti kipua tällä alueella on kutsuttu limapussin tulehdukseksi. Osuvampi nimitys  on englanninkielinen määritelmä: Greater Trochanter Pain Syndrome ja yleensä kyseessä onkin huomattavasti monimuotoisempi ongelma. Usein jänteeseen kohdistuvaa kipua kutsutaan nimellä tendinopatia, joka tarkoittaa lähinnä kipua jänteen kuormituksessa. Ultraäänellä tarkemmin katsottuna tällainen tendinopatia saattaa näyttää paikalliselta tai laajempialaisena, mukana voi olla mikrorepeämiä, kalkkia, luun eroosiota tai luupiikkejä, verenkierto voi Doppler kuvassa olla vilkastunut jne. Ison sarvennoisen alueella muutokset liittyvät usein keskimmäisen (gluteus medius) tai pienen pakaralihaksen (gluteus minimus) jänteisiin. Tyypillisimmin rappeutuva jännealue on keskimmäisen pakaralihaksen etuosan jänne, joka kiinnittyy ison sarvennoisen sivuosaan (lateraalifasettiin). Keskimmäinen pakaralihas kiinnittyy myös ison sarvennoisen taka-yläosaan (posterosuperioriseen fasettiin), lähelle piriformiksen kiinnityskohtaa. Myös trochanterin päällä oleva tractus iliotibialis eli IT kalvo on usein osallisena GTPS oireyhtymässä.

IT kalvon kiinnitysalue lonkan etu-sivuosassa suoliluun harjussa (proksimaalinen ITB syndrooma). Oirepuolella (vasen kuva) rakenne on paksuuntunut ja tummentunut

Ison sarvennoisen alueella on myös runsaasti limapussia. Esim. keskimmäisen pakaralihaksen ja kiinnityskohdan välissä voi olla kolmekin limapussia. Ultraäänessä limapussiin on saattanut kerääntyä mustana näkyvää nestettä (effuusio), sen seinämät voivat olla paksuuntuneet, verenkierto saattaa Doppler kuvassa olla vilkastunut tulehduksen vuoksi. Sisältö voi olla myös kirkas, esim. infektion seurauksena. Dynaamisesti lonkkaniveltä kierrettäessä lonkka voi myös napsua ison sarvennoisen kohdalla, tämän päällä kulkevan IT-kalvon reunan tai ison pakaralihaksen jänteen hankauksen seurauksena. Lonkan todellinen limapussintulehdus (ison pakaralihaksen ja luun välissä) voi myös aiheuttaa issiashermon pinteen, mikäli nestekertymä on riittävän suuri ja kulkeutuu taakse. Lonkan sivuosassa ison-, keskimmäisen ja pienen pakaralihaksen revähtymät ovat harvinaisempia syitä lonkan sivuosan kivulle. Ultraääni voi paljastaa lihassurkastuman, joka näkyy lihasmassan pienenemisenä ja lisääntyneenä kirkkautena. IT-kalvon kiinnitysalue voi toisinaan ärtyä kiinnityskohdassa suoliluun harjussa (proksimaalinen ITB syndrooma).

 

Lonkan takaosa (posteriorinen)

Hamstring syndroomassa takareiden jännealue istuinkyhmyn vieressä on paksuuntunut. Nuoli osoittaa nestekertymää.

Lonkkanivelen neste saatetaan nähdä myös takaa, mutta huomattavasti tyypillisemmin lonkan takaosassa mielenkiinto kohdistuu istuinkyhmyn alueelle. Istuinkyhmystä lähtevät takareiden lihakset, jotka kiinnittyvät kahdella jänteellä. Semimembranosus kiinnittyy omalla jänteellä istuinkyhmyn sivuosaan, Semimembranosus ja biceps long head kiinnittyvät yhteisellä (conjoint) jänteellä. Ultraäänellä esim. nuorilla kestävyysjuoksijoilla nämä jänteet kiinnitysalueella voidaan erottaa usein helpostikin, mutta ikääntyneillä naisilla tämä on vaikeaa, erityisesti jos alueella on kudosvauriota. Yleensä ultraäänellä voidaan kuitenkin havaita, onko alueella kudosvauriota ja arvioida sen laajuutta ja tyyppiä. Ultraääni saattaa paljastaa esim. takareiden jänteiden rappeutuman, kalkit, repeämät, irtautumisen istuinkyhmystä ja limapussin tulehduksen. Jo patologian havaitseminen saattaa auttaa etenkin siinä tapauksessa, mikäli potilaalla on samanaikaisesti selkävaivoja. Mikäli alue näyttää terveeltä kivusta huolimatta, voidaan paukkuja laittaa selän tutkimiseen ja hoitamiseen. Issiashermo kulkee aivan istuinkyhmyn läheltä. Paksuuntuminen esim. istuinkyhmyn ulkolaidalle kiinnittyvässä semimembranosus jänteessä saattaa aiheuttaa myös ärsytystä issiashermoon. Lisäksi alueella oleva ärsytys on saattanut aiheuttaa hermon ympärille myös vapaata liukumista estäviä kiinnikkeitä.

Issiashermon kulkua ylöspäin kohti selkärankaa voidaan myös seurata, joskin kipu pakaran alueella johtuu usein selästä. Hermo on melko syvällä ja käytettävän anturin taajuutta joudutaan laskemaan, jolloin erotuskyky (tarkkuus) laskee. Käytännössä issiashermon ärsytystä ei nähdä, vaikka hermo voi ärsyyntyä esim. kireiden syvien ulkokiertäjien vuoksi. Myös pinnallisempi ulkokiertäjä, piriformis lihas, voi aiheuttaa hermon ärsyyntymistä. Normaalisti issiashermo kulkee tämän lihaksen alta. Hermo, tai osa hermosta voi myös kulkea lihaksen läpi, jolloin todennäköisyys pinteelle on suurempi.

Vaikka ultraäänellä on omat rajoitteensa, se soveltuu lonkan tutkimiseen hyvin. Ultraääni voi vahvistaa olemassa olevaa käsitystä lonkan tilanteesta tai tuoda siihen lisää tietoa. Tavanomaisten löydösten lisäksi ultraääni voi tuoda esiin vähemmän yleisiä löydöksiä, esimerkkeinä selluliitti (rasvan infektio), Morel-Lavallée (rasvan irtoaminen faskiasta), imusolmukkeiden muutokset, hyvän-, ja pahanlaatuiset pehmytkudosmassat, valtimon laajentuma ja laskimotukos. Erityisesti epätyypillisten pehmytkudosmassojen arviointi on syytä jättää radiologille. Lonkka on oivallinen alue myös ultraääniohjatuille toimenpiteille, koska pistoksen kohde sijaitsee usein syvällä ja kohteen lähellä saattaa mennä tärkeitä hermoja ja suonia, joita ultraäänen avulla voidaan ohittaa. Lonkkanivelen injektioita pistettäessä osumatarkkuus on normaalisti n. 72%, ultraäänellä n. 98%.

Lähteitä:

-MUST-1 Martinoli Ultrasound Courses, Amsterdam 2018

https://martinoli-ultrasoundcourses.com/

-Ultrasound of the Hip, Advanced webinar series, Sonoskills 2020

https://www.sonoskills.com/