sonografia.fi

Akillesjänteen ultraäänikuvaus

 

Toiminnallista anatomiaa

Akillesjänne on kaksoiskantalihaksen (Gastrocnemius) ja leveän kantalihaksen (Soleus) yhteinen jänne, joka kiinnittää kyseiset lihakset kantapäähän. Lihasten päätoimintana on ojentaa nilkkaa, mutta kiinnittyessään polvinivelen yläpuolelle, kaksoiskantalihas toimii myös polven koukistajana.¹

 

Ultraäänianatomiaa

Normaali akillesjänne näkyy ultraäänessä niukkakaikuisena (tummana) rakenteena, jossa säikeet muodostavat kirkkaita juosteita. Korkeataajuista anturia käytettäessä säikeet näkyvät selkeämmin, kapeampana ja näiden lukumäärä kasvaa. Jänteen poikkileikkauskuvassa akillesjänne on rakenteeltaan ovaali, kuvassa alaosa (etu- eli ventraalipuoli) tasainen tai hieman kovera, läpimitaltaan 4-6mm.² Koko on suurempi pitkillä, painavilla ja miehillä.⁵

Poikittaiskuvassa ultraääni aiheuttaa heijastustaittuman jänteen reunasta (edge artifact), minkä vuoksi jänteen sisä- ja ulkoreuna kuvataan myös erikseen. Valtaosalla polven yläpuolelta lähtee lyhyt lihas; Plantaris, jonka pitkä jänneosa kiinnittyy kantapään sisäosaan tai vielä tyypillisemmin, liittyy jossain kohdassa akillesjänteeseen. Akillesjännettä ja plantarisjännettä ympäröi sidekudoksinen tukirakenne; retinaculum. Tämä saattaa olla hieman paksuuntunut jänteen keski- ja alakolmanneksessa, altistaen tällöin akillesvaivoille. Jännetuppea vastaava rakennelma, paratenon, ympäröi jännettä muualta paitsi ventraaliselta puolelta. Paratenon saattaa sulkea sisäänsä akilles- ja plantarisjänteen yhdessä tai erikseen. Lateraali- eli ulkopuolelta paikannetaan suraalihermo ja tämän vieressä kulkeva safeenalaskimo³ Plantaris puuttuu n. 10 %:lla.⁵

 

Terve akillesjänne on paksuudeltaan symmetrinen tai paksunee hieman distaalisesti, eli kärkiosaan mentäessä. Akillesjänteen ja kantaluun välissä on limapussi (retrocalcaneal bursa), jossa saattaa näkyä hieman nestettä anekoisena, eli mustana.³ Limapussin koko on normaali jos sen läpimitta on korkeintaan 3mm.⁴ Dynaamisessa tutkimisessa kun nilkkaa koukistetaan ja ojennetaan, limapussin voidaan nähdä estävän kitkaa akillesjänteen ja kantaluun välissä. Sen sijaan akillesjänteen takana, jänteen ja ihon välissä olevaa limapussia (retroachilles bursa) ei terveenä ultraäänessä nähdä. Akillesjänteen etupuolella (kuvassa alapuolella) sijaitsee rasvaa (Kagerin kolmio), joka on suhteellisen kirkaskaikuinen. Tämän alapuolella oleva lihas on isonvarpaan pitkä koukistaja (flexor hallucis longus).²

Akillesjänne kiinnittyy kantaluun takaosaan. Kantaluun ja jänteen välissä saattaa näkyä hyaliinirustoa mustana. Kiinnitysalue on laaja. Ultraäänessä päällimmäisten säikeiden voidaan nähdä kulkevan kantaluusta alaspäin, jatkuen lopulta plantaarifaskian pinnallisina säikeinä. Tällä anatomisella yhteydellä saattaa olla merkitystä akillesjännevaivojen esiintymisellä yhdessä plantaarifaskia –ongelmien kanssa.³ Verisuonitusta osoittava Doppler kuva ei näytä verenkiertoa terveessä akillesjänteessä. Joskus voidaan kuitenkin nähdä pienissä suonissa verenkierron tulevan jänteeseen paratenonin kautta. Kagerin rasvapatjassa normaalisti nähdään muutamia pieniä verisuonia.⁷ Akillesjänteen kovuuden arvioinnissa voidaan käyttää elastografiaa, joka osoittaa arvon väreissä tai numeerisena. Terve jänne on kova (sininen), mutta ikääntyneillä se voi olla pehmentynyt (vihreä) kun rappeutumapesäkkeessä tai repeämässä elastografia voi osoittaa jänteen olevan pehmeä (punainen).⁹

 

Tendinoosi

Akillesvaiva on yleensä enemmän rappeutumatyylinen (tendinoosi) kuin tulehduksellinen (tendiniitti).³ Tendinoosi voi esiintyä paikallisesti tai laajemmin jänteessä.⁵ Toisinaan laajentuma on epäsymmetrinen, käsittäen useimmiten anteromediaalisen osan.² Niukkakaikuinen rappeutuma-alue on usein epätarkka ja siksi vaikeasti mitattavissa tarkasti.⁷ Tendinoosi johtaa tavallisesti jänteen laajempaan turvotukseen, mutta voi sisältää myös paikallisia kyhmyjä jotka muodostuvat proteoglygaanien kertymistä, pienistä repeämistä ja niiden korjaukseen liittyvästä fibroosista⁵ Akillesjänteen verenkierto on distaali- eli kärkiosassa hyvä ja kiinnitysalue vahva, minkä vuoksi repeämiä ei täällä helposti tapahdu. Repeämät syntyvät useammin 2-6cm ylöspäin kiinnityskohdasta, eli alueella jossa verenkierto on huono.⁴ Ultraäänessä rappeutunut akillesjänne näkyy tummempana kun säikeiden välinen tila kasvaa. Jänne muodostaa usein sipulinmuotoisen paksuuntuman, mutta toisinaan rappeutuma voi aiheuttaa epäsymmetristä laajenemista, useimmiten jänteen mediaali- eli sisäosassa. Pelkässä tendinoosissa akillesjänne voi olla muodoltaan pyöristynyt. Väridoppler voi paljastaa lisääntynyttä verisuonitusta, erityisesti ventraalisella puolella ja jänteen ympärillä.³ Kagerin rasvapatja voi näkyä kirkkaampana.⁸

Jänteen paksuuntuminen ja heikkokaikuisuus (rakenne näkyy kuvassa normaalia tummempana), ovat tyypillisimmät akillesjänneongelmien ultraäänilöydökset.² Läpimitta mitataan poikittaiskuvassa³ Tendinopaattisen akillesjänteen läpimitaksi on mainittu 7- 16mm. Urheilijoilla oireileva jänne todettiin keskimäärin 78 % paksummaksi kuin toisessa jalassa. Koska paikallinen niukkakaikuinen alue esiintyy sekä tendinoosissa että osarepeämässäkin, on näiden erottelu ultraäänellä vaikeaa. Ultraäänellä tehdyt löydökset eivät täysin korreloi kliiniseen päätelmään kroonisesta tendinopatiasta, mutta akillesjänteen kokorepeämän toteamiseen ultraääni on sen sijaan tarkka.²

 

Peritendiniitti

Peritendiniitti tarkoittaa jänteen ympärillä olevan paratenonin (jännetupen) tulehdusta ja voi esiintyä yksinään tai yhdessä rappeutumatyylisten muutosten (tendinoosi) kanssa. Krooniseen peritendiniittiin voi liittyä kiinnikkeitä, jotka haittaavat jänteen liukumista. Ultraäänessä voi näkyä lievästi paksuuntunut ja tummemmin näkyvä paratenon, joka ilmenee parhaiten poikittaiskuvassa.³ Paratenon saattaa näkyä myös kirkkaana.⁵ Paratenon voi olla epätasainen ja Kagerin rasvapatjan kirkkaus voi vaihdella heterogeenisesti.⁴ Toisinaan akuutissa vaiheessa ympärillä voi olla hieman nestettä, joka näkyy mustana. Jänteen anteriorinen, eli kuvassa syvemmällä näkyvä puoli ei omaa jännetuppea ja tämän vuoksi laajeneminen tapahtuu anteriorisesti, muuttaen jännettä poikittaiskuvassa U:n muotoiseksi. Anterolateraaliset muutokset ovat posterolateraalisia muutoksia tyypillisempiä. Joissain tapauksissa myös akillesjänteen ja ihon välisessä limapussissa näkyy nestettä. Tulehtuneen kudoksen arviointiin käytetään Doppler tutkimusta.³ Aktiivisen peritendiniitin osuuden määrittely ultraääntä käyttäen on hyödyllistä, koska tähän auttaa tulehduskipulääkitys.⁵

 

Osittainen repeämä

Akillesjänne voi revetä keskeltä, distaalisesti tai proksimaalisesti (tyvipuolelta) lihas-jänne –liitoksesta. Tyypillisin alue on jänteen keskikolmannes, 5-6cm ylöspäin kantaluun kiinnityskohdasta. Repeämä todetaan yleensä Thompsonin testissä, jossa pohjelihasten puristus aiheuttaa nilkan ojentumisen. Tämä kliininen testi ei kuitenkaan paljasta osarepeämää eikä kokorepeämääkään, mikäli plantaris jänne on ehjä. Kliinisessä tutkimuksessa akillesjänteen repeämä johtaakin väärään negatiiviseen löydökseen 20 – 25 %:ssa tapauksia. Jänteessä olevat hyvin pienet tummat alueet ilman jänteen piirteen muuttumista tai toiminnan heikkenemistä ovat mikrorepeämiä, joita ei tule sekoittaa osarepeämään. Mikrorepeämät kuitenkin heikentävät jännettä ja saattavat johtaa osa- tai kokorepeämään. Ultraäänikuvauksessa huomiota tulee kiinnittää paikallisesti esiintyvään jännesäikeiden puutteeseen, jänteen ohenemiseen ja ääriviivan muotoon.³ Osarepeämään viittaa myös jänteen paksuuntuminen yli 1cm mikäli jänteen sisällä on huomattavia patologisia muutoksia.⁶ Kroonisessa akillesjänteen repeämässä välin muodostaa kokonaan tai osittain granulaatio- tai fibroottista kudosta. Ultraäänessä tämä näkyy kirkkaudeltaan jänteen kaltaiselta tai tätä niukkakaikuisemmalta (tummemmalta).⁵

 

Kokorepeämä

Akillesjänteen täydellisen repeämän ultraäänilöydöksiä ovat jännesäikeiden puute vammakohdassa, jänteen vetäytyminen ja katkenneiden säikeiden alle muodostuva varjostuma johtuen ultraäänen taittumisesta (reftraction artefact).² Useimmiten paratenon säilyy ehjänä, joka näkyy ultraäänessä kirkaskaikuisena linjana jänteen normaalia ulkoreunaa mukaillen.⁴

Dynaaminen tutkimus (nilkan koukistus ja ojennus) helpottaa päättelyä.² Vetäytynyt distaalipää osoittaa usein anteriorisesti Kagerin rasvapatjaa kohti.⁶ Vetäytyneiden jännepäiden väli kannattaa mitata, koska tällä on leikkauksen kannalta merkitystä; alle 1cm vetäytymät saatetaan hoitaa ilman leikkausta.⁵ Ultraääni voi myös paljastaa krooniseen akillesongelmaan sopivia kudosmuutoksia. Kokorepeämässä jänteen välisen onkalon täyttää verenpurkauma, rasvapatja (Kager) tai muita koostumuksia, joka voi tehdä kirkkauden osalta näkymästä vaihtelevan. Rasvapatjan esiintyminen repeämävälissä tai plantariksen virheellinen sijainti on hyvä mainita koska nämä voivat heikentää paranemista.³

 

Kiinnitysalueen ongelmat

Akillesjänteen kiinnitysalueen ongelmat esiintyvät alhaalla kantaluun takaosassa. Alue käsittää akillesjänteen distaaliosan, syyruston ja vieressä olevan luun.³ Kiinnitysalue on n. 1cm pitkä. Täällä jänteen kulkusuunta muuttuu säikeiden kääntyessä horisontaalisesta suunnasta enemmän vertikaaliseen suuntaan, jolloin jänne näkyy kuvassa tummempana. Tämä voi erehdyttävästi muistuttaa jänteen patologiaa, lähinnä rappeutumaa. ⁴ Kiinnityskohdan tyypillinen ultraäänilöydös on jännealueen laajeneminen, alueen niukkakaikuisuus, kalkkikertymä tai luupiikki ja usein myös vilkastunut verisuonitus Doppler kuvauksessa. Ultraäänellä voidaan saada selvyyttä luupiikin osallisuudesta ongelmaan. Tällöin ultraäänessä näkyvän luupiikin ympärillä jänne voi näkyä tummana ja Dopplerissa verenkierto on vilkastunut. Ultraääni on osittain parempi kuin röntgenkuva tai magneettikuvaus. Se voi näyttää epätasaisen syyruston, luun pinnan ja luupiikin. Ultraääntä käytetäänkin lisääntyvästi spondyloarthropatian tutkimiseen ja hoidon seurantaan. Ultraäänellä voidaan nähdä luun eroosiot, mutta ei kuitenkaan mahdollista luuturvotusta (luuödeema), joka näkyy magneettitutkimuksessa. Kiinnitysalueen ongelmissa voidaan havaita myös limapussin (retrocalcaneal bursa) tulehdus ja nivelen synoviitti. Ongelmana voi olla myös ulkoneva kantaluun taka-ylänurkka, joka painaa akillesjännettä. Ultraäänessä voidaan nähdä limapussin tulehdus, paikallinen niukkakaikuinen alue akillesjänteen distaalisessa osassa anteriorisesti, mahdollisesti myös luun epätasaisuutta.³ Oireettomilla paikallinen jänteen kalkkeutuma nähdään 2 %:lla, nestettä limapussissa (retrocalcaneal bursa) 35 %:lla ja muutoksia kiinnitysalueen luun pinnassa 63 %:lla.⁵

 

Leikkauksen jälkeinen akillesjänne

Akillesjänteen ultraäänikuva leikkauksen jälkeen voi olla epäselvä. Jänne voi sisältää epätarkkoja, niukkakaikuisia heterogeenisia alueita. Kuvassa voi näkyä nestekertymiä ja kalkkia. Ompeleet voivat aiheuttaa varjostumia. Kuukausien jälkeen kuva alkaa muistuttaa enemmän normaalia; jänteen kirkkaus lisääntyy ja verisuonet vähenevät.³ Turvotus voi kuitenkin olla lisääntynyt ensimmäisen vuoden ajan, jonka jälkeen se vähenee.⁵ Leikkauksen jälkeen ultraääntä voidaan käyttää mm. uusintarepeämien, infektioiden ja nekroosin havaitsemiseen. Kudoksen ominaisuutta voidaan myös arvioida painamalla anturia (sonopalpaatio). Ultraääneniohjatusti voidaan paikallisesta nestekertymästä imeä neulalla nestettä tämän analysointia varten.³

 

Virhearvioinnit

Akillesjänneongelmiin mahdollisesti sekoitettuja vaivoja on useita, esimerkkeinä kantaluun rasitusmurtumat, kantaluun rasvapatjan ongelmat ja plantaarifaskiitti. Xanthoma on kolesterolista koostuva kertymä, joka saattaa muodostua akillesjänteeseen. Akillesongelmat voivat liittyä myös reumaan tai kihtiin.³ Ultraääni voi paljastaa ylimääräisiä lihaksia kuten anomaalinen soleus, joka näkyy ultraäänessä akillesjänteen anteromediaalisella puolella.⁴ Kuvantamiseen liittyy artefaktoja, jotka muistuttavat jänteen patologiaa. Painamalla ultraäänianturia liikaa voidaan sulkea pieniä verisuonia. Tällöin Doppler kuvaus ei paljasta lisääntynyttä verisuonitusta aiheuttaen väärän negatiivisen löydöksen.

 

Akillesjänteen ultraäänilöydösten luotettavuus

Ultraääni soveltuu akillesjännevammojen kuvantamiseen hyvin. Paavola ym.(1998) vertailivat ultraäänilöydöksiä leikkauslöydöksiin 79 potilaalla. Täydellisistä repeämistä (26kpl) ainoastaan yksi jäi havaitsematta. Peritendiniittejä/tendiniittejä havaittiin 40:llä, joista ultraäänellä löydettiin 33. Tendinoosi todettiin leikkauksessa 7:llä, joista ultraäänellä huomattiin 3. Retrocalcaneaalinen limapussi oli tulehtunut 8:lla, joista havaittiin 6. Osarepeämiä löytyi 11kpl, näistä ultraäänellä havaittiin 8. Vääriä positiivisia osarepeämiä diagnostisoitiin 5kpl. Näin ollen ultraäänellä voitiin suhteellisen luotettavasti todeta kokorepeämä. Lisäksi ultraääni näytti melko luotettavasti ongelmapaikan sijainnin ja laajuuden, mutta rappeutumapesäkkeen erottelu osarepeämästä osoittautui vähemmän luotettavaksi.¹⁰ Yllämainitut kuvaukset suoritettiin v. 1990 – 1995 sen ajan mukaisilla laitteilla, keskimäärin 7,5 MHz:n anturilla. Nykyään akillesjänteitä kuvataan paremmilla laitteilla ja korkeataajuisilla, vähintään 12 MHz:n antureilla, jotka tarjoavat paremman resoluution helpottaen yksityiskohtien määrittelyä. Ultraääni on myös käyttäjäriippuvainen, jolloin vähemmän ammattitaitoa omaava kuvaaja tekee enemmän virhearviointeja.

 

Ultraääniavusteiset toimenpiteet

Ultraääntä voidaan käyttää myös ultraääniohjattujen toimenpiteiden suorittamiseen. Näiden tavoitteena voi olla akillesjänteen verisuonituksen vähentyminen (mm. skleroterapia), paranemisen stimulointi (mm. dry needling, PRP) ja tulehduksen vähentyminen (kortisoni)⁵.

 

Paranemisen seuraaminen ultraäänellä

Ultraäänellä voidaan seurata akillesjännevamman paranemista ja arvioida hoidon vaikutusta. Öhbergin tutkimukseen osallistui 25 potilasta (26 akillesjännettä), joilla krooninen kipu esiintyi jänteen keskikolmanneksessa. Ultraäänitutkimus suoritettiin ennen eksentristä voimaharjoitteluohjelmaa. Kaikki tendinoottiset jänteet olivat paksuuntuneita ja sisälsivät rakenteellisia poikkeavuuksia (niukkakaikuiset alueet ja epäsäännölliset säierakenteet). Seurantatutkimuksessa (keskimäärin 3.8:n vuoden jälkeen) 19/26 jänteestä oli ultraäänessä ohentunut ja muuttunut rakenteeltaan muistuttamaan enemmän normaalia. Jänteen terveyttä voidaan arvioida myös Doppler kuvauksella. Polidocanol injektio vähensi Dopplerissa näkyviä verisuonia ja vähensi kipua rappeutumatyyppisissä jänteissä. Myös eksentrinen harjoittelu näkyi Dopplerissa verisuonten vähenemisenä. Verisuonten lisääntyminen liittyy yleensä kivuliaaseen akillesjänteeseen.⁷

 

LÄHTEET

1. Tyypilliset urheiluvammat, Pekka Peltokallio, 2003 Medipel Oy
2. Imaging of the Achilles tendon. Robert R. Bleakney, Lawrence M. White, and Nicola Maffulli,  Springer
3. Practical Musculoskeletal Ultrasound. Eugene McNally, 2014, 2nd edition, Elsevier
4. Ultrasound of the Musculoskeletal System (Medical Radiology / Diagnostic Imaging). Stefano Bianchi, Carlo Martinoli, 2007 Springer
5. Musculoskeletal Ultrasound. Ian Beggs, 2014, 1st edition, Lippincott Williams and Wilkins
6. Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound. Jon A. Jakobson, 2013 Elsevier, Saunders
7. The chronic painful Achilles tendon Sonographic findings and new methods for treatment. Lars Öhberg, Department of Radiation Sciences, Diagnostic Radiology, and the Department of Surgical and Perioperative Sciences, Sports Medicine, Umeå University 2003
8. Sonography of Chronic Achilles Tendinopathy: A Case–Control Study. John L.Y. Leung, James F. Griffith. Journal of clinical ultrasound. VOL. 36, NO. 1, JANUARY 2008
9. Musculoskeletal Applications of Elastography: a Pictorial Essay of Our Initial Experience. Palle Lalitha, M.Ch. Balaji Reddy, K.Jagannath Reddy. Korean J Radiol v.12(3); May-Jun 2011
10. Ultrasonography in the differential diagnosis of achilles tendon injuries and related disorders. Paavola, T. Paakkala, P. Kannus and M. Järvinen. Acta Radiologica 39 (1998) 612-619