Usein kysyttyä

Mikael1
Polven kuvantamista

Alun perin fysioterapeutti on käyttänyt ultraäänikuvausta lähinnä lihasaktivaation tutkimisessa ja harjoittelussa. Ultraäänikuvaus tarjoaa fysioterapeutille kuitenkin huomattavasti tätä laaja-alaisemmat käyttömahdollisuudet. Suurin osa fysioterapeutin toteuttamaan kuvantamiseen liittyvistä kysymyksistä kohdistuu kudosvaurioihin. Seuraavassa aiheesta enemmän kysymysten ja vastausten muodossa.

Saako fysioterapeutti käyttää ultraäänikuvauslaitetta?

Fysioterapeutti saa hankkia ultraäänikuvauslaitteen, käyttää sitä työssään ja hankkia kaiken sen avulla saatavissa olevan tiedon mm. kudosvaurioista.

Mihin fysioterapeutit käyttävät ultraäänikuvausta?

Ultraäänikuvaus on fysioterapeutille yksi työmuoto, jonka tavoitteena on tukea fysioterapiaa. Ultraääni antaa tietoa kudosten terveydentilasta, mikä auttaa mm. hoitotavoitteiden laatimisessa, hoitomenetelmien valinnassa, paranemisen seurannassa, harjoittelun suunnittelussa, harjoitteluun liittyvässä motivoinnissa tai jarruttelussa. Ultraäänen avulla voidaan tutkia ja harjoittaa lihasten aktivaatiota, lisätä potilaan ymmärrystä kudosrakenteista ja toiminnallisesta anatomiasta. Koulutuksen myötä, lääkärin alaisuudessa, myös injektioita on mahdollista tehdä ultraääniohjatusti.

Mitä eroa on fysioterapeutin ja radiologin suorittamalla ultraäänikuvauksella?

Radiologin suorittama ultraäänitutkimus tähtää pehmytkudosten terveydentilan tarkkaan määrittelyyn, diagnoosiin ja lausuntoon. Fysioterapeutille ultraääni on omaa työtään tukeva työväline, jota hän hyödyntää oman ammattitaidon ja lainsäädännön puitteissa. Fysioterapeutti saattaa käyttää ultraäänikuvausta esim. pelkästään syvien vatsalihasten aktivaation tutkimisessa ja harjoittelussa olematta lainkaan perehtynyt siihen miltä pehmytkudosvauriot näyttävät ultraäänessä. Hän voi myös tutustua kudosten terveydentilaan esim. tyypillisimmissä, helpoimmissa, ultraäänelle parhaiten soveltuvissa kohteissa tai omaan erikoistumisalaan kohdistuvilla alueilla (esim. alaraajat). Fysioterapeutti voi myös kouluttautua perusteellisemmin TULE-ultraäänikuvaukseen ulkomailla  ja hankkia ammattitaidon toimia laajasti TULE-ultraäänikuvauksen parissa. Koulutusmahdollisuudet ovat parantumassa myös Suomessa joka saattaa tulevaisuudessa avata uusia mahdollisuuksia myös meillä. Fysioterapeutti ei kuitenkaan laadi diagnoosia.

Sääri yhdistelmä
Vasen: Ultraäänikuva 4 kk sääriluun murtuman jälkeen. Kuva otettu alkututkimuksen yhteydessä ennen hoitoa. Oikea: Tilanne viikon päästä toisen hoitokerran (LPG ja lymfahieronta) jälkeen. Hoidon myötä kuva on tullut selkeämmäksi. Kuva osoittaa paranemisen etenemisen ja hoitolinjauksen olevan oikea. Ulkoneva luunosa antaa myös yhden mahdollisen syyn paikalliseen ärsytykseen ja arkuuteen. Diagnoosia ei tarvita.

Miksi fysioterapeutin pitäisi oppia arvioimaan kudosvaurioita ultraäänen avulla, vaikka tähän tehtävään on olemassa radiologi?

Fysioterapeutti pyrkii saamaan tietoa kudosten terveydentilasta eri menetelmin, kuten diagnoosin, esitietojen, havainnoinnin ja tunnustelun avulla, pystyäkseen hoitamaan potilasta mahdollisimman hyvin. Kudosvaurioitten nykytilan arviointi tapahtuu ainakin jollain tasolla jokaisen hoitokerran yhteydessä. Alituisesti kehittyvä teknologia ja parantuneet koulutusmahdollisuudet antavat mahdollisuuden hyödyntää myös ultraääntä kudosvaurioihin tutustumisessa. Riittävästi koulutettujen, ammattitaitoisten fysioterapeuttien määrän lisääntyminen on tavoittelemisen arvoista, koska fysioterapeuttien hyvä TULE-kuvantamistaito parantaisi joissain tapauksissa hoitotuloksia ja vähentäisi potilaiden tarvetta kääntyä asiassa lääkärin tai radiologin puoleen. Tällöin radiologeille säästyisi enemmän aikaa suorittaa vaativampia ja tärkeämpiä tutkimuksia, esim. syöpäepäilyihin liittyen. Tämä tehostaisi omalta osaltaan terveydenhuoltoa ja vähentäisi potilaalle sekä yhteiskunnalle koituvia kustannuksia. Kuvantamiseen perehtynyt fysioterapeutti voi myös auttaa lääkäriä diagnoosin laatimisessa, suorittamalla kuvauksen muun fysioterapeuttisen tutkimuksen lisänä. Patologian arviointi yhdistettynä perinteiseen fysioterapeuttiseen tutkimiseen on resursseja säästävää, koska pehmytkudosvammojen juuret ovat usein virheellisessä toiminnassa. Julkisen terveydenhuollon kustannukset vuonna 2014 olivat 19,5 miljardia. Tehtävien osittainen siirto halvemmalla toteuttavalle taholle on järkevä tavoite silloin kuin siihen on olemassa hyvät edellytykset. Tällä hetkellä Suomessa on radiologeista pulaa. MRI-kuvausten määrä kasvaa vuosittain 10 %, CT-kuvausen määrä 510 % (Lääkärilehti 22.1.2016). Teknologian mennessä jatkuvasti eteenpäin, myös kuvantamisaiheet lisääntyvät. Hyödyllistä kuvattavaa on enemmän kuin kuvauksia toteutetaan.

Kuinka fysioterapeutti voi oppia tulkitsemaan kuvia vaikka radiologin koulutus kestää 6 vuotta?

Mun2
ESSR Munich sports imaging course, 2015 München

Radiologia on vaativa lääketieteen erikoisala, jonka sisältöön kuuluvat mm. röntgentutkimus, magneettitutkimus ja tietokonetomografia. Ultraäänitutkimus on yksi kuvantamismuoto, joka jakautuu edelleen useisiin osa-alueisiin joihin voidaan erikoistua. Esimerkkejä ultraäänikuvauksen käyttöalueita ovat: sisäelimet, gynekologia, urologia, kardiologia, verisuonet ja ensihoito. Yksi tyypillisimmistä ultraäänen käyttöalueista on raskauden ajan ultraäänitutkimus. ”Muskuloskeletaalinen” (MSK), eli tuki- ja liikuntaelimistön ultraäänitutkimus on näin ollen radiologian kapea osa-alue. Radiologi on siis hyvin laajan ja perusteellisen koulutuksen saanut rautainen ammattilainen.

Fysioterapeutilla on hyvät mahdollisuudet oppia TULE-ultraäänikuvien tulkitseminen hyvän TULE-anatomian tuntemisen vuoksi. Peruskoulutuksen myötä fysioterapeutti on perehtynyt myös pehmytkudosvaurion patofysiologiaan. Hän ymmärtää pehmytkudosvaurion taudinkulun ja tähän liittyvät morfologiset (muotoon liittyvät) muutokset. Pystyäkseen hyödyntämään ultraääntä työssään, fysioterapeutin ei yleensä kuitenkaan tarvitse hallita aihetta radiologin osaamista vastaavasti. Karkea käsitys kudosten terveydentilasta on yleensä riittävä ohjaamaan fysioterapiaa esim. harjoittelun suunnittelun ja hoitomenetelmien valinnan suhteen.

Selkärangan manuaaliseen terapiaan keskittyvän viikonloppukurssin myötä fysioterapeutti käsittelee selkärankoja todennäköisesti kohtalaisen hyvin tuloksin, vaikkei kykenekään tekemään sitä kiropraktikon ammattitaidolla. Samanlaista armollisuutta soisi käytettävän myös fysioterapeutin käyttämän ultraäänikuvauksen suhteen. Fysioterapeutin käytössä ei välttämättä ole kaikkein kallein laite pitkine anturirivistöineen. Vähemmän kokemusta omaava ja vaatimattomampaa laitetta käyttävä fysioterapeutti saattaakin missata pienen lihasrepeämän, gluteus mediuksen jänne saattaa lipsahtaa gluteus minimuksen jänteeksi. Paikallisen rappeutumapesäkkeen tai pienen osarepeämän mahdollisuutta saattaa ehkä joutua mielessään arpomaan, eikä pahan nilkan nyrjähdyksen jälkeen FTA-nivelsiteen tilasta ole välttämättä hajuakaan. Nämä eivät kuitenkaan tee tyhjäksi sitä, että hän mittaa reisiluun kuluneen ruston paksuuden millin tarkkuudella oikein, havaitsee lihasrepeämän seurauksena erkaantuvat lihassäikeet, huomaa patellajänteen yläosan paksuuntuneena, heikkokaikuisena mutta jännesäikeet omaavana rakenteena rappeutumatyyliseen jänneongelmaan sopien tai löytää epäilyttävän pehmytkudosmassan, jonka myötä ohjaa potilaan lääkärille. Kudosvaurioioihin liittyvä patologia, joka saattaa fysioterapeutilta jäädä epäselväksi, olisi todennäköisesti vailla tarkkaa selvyyttä myös ilman ultraääntä tapahtuvassa tutkimisessa, mikä toteutuu joka tapauksessa esim. havainnoinnin ja tunnustelun avulla. Ultraäänikuvaus on fysioterapeutille työmuoto, jonka yhtenä tärkeimmistä tavoitteista on tukea kliiniseen tutkimiseen liittyvää päättelyä.

 

Vasen: Hauiksen pitkän pään jänne näkyy vaaleana tiivistymänä aksiaalisessa kuvassa (jänteen suuntaisesti). Oikea: Saman potilaan oireileva olkapää. Biceps jänteen ympärille kertynyt neste näkyy mustana.
Vasen: Hauiksen pitkän pään jänne näkyy vaaleana tiivistymänä aksiaalisessa kuvassa (jänteen suuntaisesti). Oikea: Saman potilaan oireileva olkapää. Biceps jänteen ympärille kertynyt neste näkyy mustana.

Mitä fysioterapeutti saa kertoa ultraäänikuvasta?

Suomessa tämänhetkisen lainsäädännön mukaan fysioterapeutti voi osoittaa ultraäänikuvasta terveen kudoksen. Ultraäänikuvaukseen kouluttautumaton fysioterapeutti ei saa määritellä sairautta. Lainsäädäntö antaa kuitenkin tietyin ehdoin oikeuden toimia niillä omaa peruskoulutustaan sivuavilla alueilla, johon on saanut koulutuksen. Puhelinsoiton perusteella terveydenhuollon lainsäädäntöä valvova viranomainen (Valvira) ei anna yksityiskohtaisia ohjeita, vaan asiat käsitellään tapauskohtaisesti. Sonograaferikoulutuksen (30 op) käyneet voivat tehdä sairauden määrittelyä ja kirjoittaa löydöksistä kuvaileva lausunto. Tällöin heillä on oltava radiologin välitön konsultaatiomahdollisuus. Tämä perustuu lakiin terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994), jonka 2 §:n mukaan laillistetut, luvan saaneet tai nimikesuojatut ammattihenkilöt voivat toimia koulutuksensa, kokemuksensa ja ammattitaitonsa mukaisesti toistensa tehtävissä silloin, kun se on perusteltua työjärjestelyjen ja terveyspalvelujen tuottamisen kannalta. Fysioterapeuteille räätälöityä sonograaferikoulutusta ei vielä ole maassamme järjestetty, mutta sellainen on tulossa.

Diagnoosia fysioterapeutti ei kuitenkaan saa laatia, eikä todennäköisesti haluaisikaan. Käytännössä diagnoosin laatimisen raja on veteen piirretty. On mahdollista, että esim. lihasrepeämässä voidaan nähdä selkeä lihassäikeiden erkaantuminen lihas-supistuksessa, joka ei jätä asiaa potilaalle epäselväksi vaikka terapeutti ei asiaa sanallakaan määrittelisi. Myös potilaalle kertoma terveen/sairaan rakenteen teoriatieto ultraäänikuvasta esim. kuvamateriaalia hyödyntäen, ”patient education”, ja puolierojen vertailu lisäävät potilaan ymmärrystä kudosten terveydentilasta ilman sanallista viestintää. Elastografia- ja Doppler ominaisuudet voivat antaa näytölle rappeutumaan tai tulehdukseen viittaavaa tietoa, jossa esim. rappeutunut kohta näkyy eri värillä kuin terve kudos ja tulehdus värillisinä pisteinä.

Fysioterapeutin toimintaa ohjaavat myös eettiset periaatteet. Onko eettisesti oikein olla kertomatta potilaalle varovasti ultraäänilöydöksistä siinä tapauksessa, mikäli tästä tiedosta olisi potilaalle huomattavaa hyötyä tai mikäli kertomatta jättäminen näyttäisi aiheuttavan suoranaista vahinkoa?

Onko ultraääni kudosvaurioitten osoittamisessa luotettava?

EULAR: Intermediate musculoskeletal ultrasound course, 2016 Dubai
EULAR Intermediate musculoskeletal ultrasound course, 2016 Dubai

Jokaisella kuvantamismenetelmillä on omat heikkoutensa ja vahvuutensa. Ultraääntä käytetään pehmytkudosten kuvantamisessa. Ultraääni ei läpäise luuta ja nivelten sisällä olevien vaurioiden arviointiin käytetäänkin yleensä magneettikuvausta. Myös tuore, laajamittainen pehmytkudosvaurio tai pieni lihasrepeämä saattaa olla vaikeammin tulkittavissa ultraäänellä magneettikuvaan verrattuna. Ultraääni on tutkimusmuotona muihin kuvantamismenetelmiin verrattuna kuitenkin halpa, helposti toteutettava ja turvallinen. Ultraääni myös sallii puolierojen vertailun ja dynaamisen tutkimisen, jossa tutkimukseen yhdistetään liike tai anturilla painaminen. Ultraäänikuvauksen luotettavuus riippuu myös suorittajasta ja laitteistosta. Aiheesta myöhemmin enemmän näillä sivuilla.

Millaisia uhkakuvia fysioterapeutin suorittamalla ultraäänikuvauksella on?

Ultraäänikuvaus on turvallista, mikäli tämä suoritetaan vaatimusten mukaisella laitteella. Lainsäädäntö velvoittaa huolehtimaan hoitolaitteiden turvallisuudesta asiaankuuluvien valmistukseen liittyvien tekijöiden ja huollon osalta. Halvan laitteen hankinta ulkomailta ja laitteen huoltamattomuus voivat aiheuttaa turvallisuusriskejä, erityisesti mikäli anturia pidetään yhdellä paikalla kauan, jolloin kudoksen lämpötila saattaa nousta.

Fysioterapeutti työskentelee ultraäänellä omalla nimikkeellään eikä potilaan tule ymmärtää tulleensa kuvatuksi radiologia vaativalla ammattitaidolla. Näin ollen potilasturvallisuuden lisäämiseksi fysioterapeutti ei poissulje virheellistä käsitystä, koska taustalla ei ole radiologin koulutusta. Virhetulkintoja tapahtuu kuitenkin kaikissa ammattiryhmissä. Asiaan vähän perehtynyt kuvaaja ei voi välttyä usein toistuvilta vääriltä päätelmiltä, jotka aiheutuvat mm. laitteen käyttöön liittyvästä ammattitaidottomuudesta, erilaisista ultraäänen kulkuun liittyvistä vääristymistä (artefaktoista), normaaleista ikääntymiseen liittyvistä muutoksista tai normaaleista anatomisista variaatioista. Siksi kaikkien ultraääntä potilastyössään käyttävien tulisi kouluttautua omaan käyttöön suhteutettuna riittävästi. Mikäli ultraäänen käyttö liittyy esim. vatsalihasten aktivaation kuvaamiseen, riittää fysioterapeutille kohtuullisen vähäinen perehtyminen, kun taas sonoanatomian, eli kudosrakenteiden paikallistamisen hallitseminen laajemmassa mittakaavassa, on jo työläämpää. Patologian oppiminen vaatii sen sijaan runsaasti perehtymistä ja myös hyvän laitteen.

Fysioterapeutti työskentelee TULE-ongelmien parissa, joten mahdollinen ultraäänikuvasta muodostuva virheellinen käsitys kudoksen terveydentilasta tuskin vaarantaa potilasturvallisuutta, etenkin koska fysioterapeutti ei laadi diagnoosia ja lääkäri voi halutessaan edelleen tehdä hoitolinjaukset vain radilologin suorittaman tutkimuksen myötä. Vertailun vuoksi, jos esim. sairaanhoitaja antaa tietylle potilaalle vahingossa väärää lääkettä tai annostelee lääkkeen väärin, potilas kuolee. Todennäköisesti fysioterapeutin suorittama ultraäänikuvaus on kuitenkin potilasturvallisuutta lisäävää, koska hän voi tehdä sellaisia yllättäviä löydöksiä jotka vaativat lääkärin puoleen kääntymistä ja jotka muuten olisivat jääneet huomaamatta tai tulisivat huomatuksi vasta myöhemmin.

Kuinka terveydenhuollon ammattilaiset suhtautuvat fysioterapeutin suorittamaan ultraäänikuvaukseen?

Ultraäänikuvauslaite on perinteisesti ollut enimmäkseen radiologien, diagnostiikkaan käytetty työväline. Siksi on ymmärrettävää että laitteiden leviäminen muiden kuin lääkärien keskuuteen, voi aiheuttaa myös negatiivista kaikua. Ilmiö on kansainvälinen. Laitemyyjien mukaan asenne on kuitenkin muuttumassa/muuttunut. Tänä päivänä osa radiologeista suhtautuu myönteisesti esim. fysioterapeutin toteuttamaan pehmytkudosvamman paranemisen seurantaan ultraäänen avulla ja radiologi voi pitää fysioterapeutin perehtymistä ultraäänikuvaukseen tervetulleena kehityssuuntana. Asiallinen kritiikki on syytä erottaa vastustuksesta, jonka taustalla on oman tontin suojelu, kateus, huoli vaikutuksesta omaan liiketoimintaan tai ”sopiviin” yhteistyökuvioihin. Kaikkia yllä olevia esiintyy. Fysioterapeutti (tai lääkäri) saattaa myös kokea, että ultraäänikuvausten yleistyminen johtaisi lisääntyneeseen paineeseen hallita ultraäänikuvien lukeminen; ”taasko jotain uutta johon pitää alkaa perehtymään”? Tällöin kokemus aiheen laajasta tuntemuksesta etenkin kollegoiden parissa saattaa johtaa omaan riittämättömyyden tunteeseen, mikä voi osaltaan aiheuttaa negatiivista asennoitumista aihetta kohtaan. Ultraääneen voi kuitenkin suhtautua kuten mihin tahansa erikoisalaan ja hyödyntää ultraäänikuvausta hallitsevia ammattilaisia omassa työssä esim. fysioterapeuttina tai lääkärinä. Suomessa ultraäänikuvaus on jo otettu osaksi joidenkin ammattikorkeakoulujen opintarjontaa. Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa fysioterapeutit voivat määritellä kudosvaurioita ja fysioterapeutin suorittama ultraäänikuvaus on yksi luonteva osa fysioterapiaa. Englannissa radiologiaan kouluttautuneet fysioterapeutit voivat määrätä kuvantamistutkimuksia ja tulkita niiden tuloksia itsenäisesti.