Nelipäinen reisilihas (Quadriceps Femoris) ultraäänessä

 

quadriceps kuvaToiminnallista anatomiaa

Nelipäinen reisilihas koostuu neljästä lihaksesta, joista kolme (vastus medialis, -lateralis ja -intermedius) lähtee reiden yläosasta ja yksi (rectus femoris) ylempää. Tämän vuoksi suora reisilihas osallistuu myös lonkan toimintaan kun vastus -lihakset pelkästään ojentavat polvea.

 

Rectus Femoris

Etureisi lähtökohta poikittain
Reiden yläosa poikittaiskuvassa suoran reisilihaksen lähtökohdasta: 1) Suorasta päästä nouseva sentraalinen aponeuroosi), 2) Suora reisilihas, 3) Sartorius, 4) TFL, 5) Iliopsoas, 6) Reisiluun pää

Rectus femorisksella eli suoralla reisilihaksella on kolme lähtökohtaa: Suoliluun alaetukärjestä lähtevä suora osa, lonkkamaljakon yläosasta lähtevä epäsuora osa ja lonkan nivelkapselista lähtevä pieni reflektoiva jänneosa. Lihas koostuu sisäisestä ja ulkoisesta osasta. Suora- ja epäsuorat jänteet muodostavat kaksi aponeuroosia, jotka jatkuvat reiden alakolmannekseen. Lihaksen sisäinen osa nousee lonkkamaljakon yläosasta lähtevästä epäsuorasta jänteestä, joka muodostaa lihaksen keskellä kulkevan vaalean pystysuuntaisen juosteen; sentraalisen aponeuroosin ja kiinnittyy syvän distaalisen aponeuroosin anterioriselle puolelle.

Rectus femoris
Sentraalinen aponeuroosi näkyy vaaleana, lähes vertikaalisena juosteena suoran reisilihaksen keskellä.

Sentraalinen aponeuroosi esiintyy lihaksen ylemmässä kahdessa kolmasosassa ja on paksuudeltaan noin 1,5mm.1,2 Lonkkaluun ala-etukärjestä lähtevä suoran osan jänne laajenee alempana pinnalliseksi aponeuroosiksi. Rectus femoriksen ulompi lihasosa lähtee tämän takaosasta, kiinnittyen distaaliseen syvään aponeuroosiin anteriorisesti. Rectus femoriksen kompleksi rakenne voidaan mieltää lihakseksi lihaksen sisällä. Alaosassa nämä kiinnittyvät pitkään ohueen jänteeseen, joka muodostaa quadriceps –jänteen pinnallisen osan.1

 

Vastus Intermedius

Vastus intermedius kulkee suoran reisilihaksen alla. Se lähtee laajalti inferiorisesta ja lateraalisesta linea asperasta, anteriorisesta ja lateraalisesta reisiluun varresta ja lateraalisesta intermuskulaarisesta septumista. Lihas lähtee distaalisemmin kuin vastus lateralis ja muodostaa quadriceps –jänteen syvimmän osan. 2

 

Vastus Medialis

Vastus medialiksen (1) kiinnittyminen aponeuroosiin (3)
Vastus medialiksen (1) kiinnittyminen aponeuroosiin (2) polvilumpion vieressä

Vastus medialis on paksumpi ja kapeampi kuin vastus lateralis. Se lähtee reisiluun linea asperasta samalta tasolta kuin sivupuolella kulkeva vastus lateralis, inferiorisesta intertrochanteric linesta ja mediaalisesta intermusculaarisesta septumista. Reiden keskiosassa Sartorius –lihas kulkee lihaksen yli. Osa vastus medialiksesta niin ikään muodostaa quadriceps –jänteen keskimmäisen osan ja osa kiinnittyy suoraan polvilumpioon (medial patellar retinaculum). Vastus medialiksen alimmat lihassäikeet kulkevat polvilumpioon enemmän vaakasuorassa, muodostaen VMO-lihakseksi kutsutun osan. VMO estää aktiivisesti polvilumpiota siirtymästä liiaksi sivulle. 2

 

Vastus Lateralis

Vastus lateralis lähtee ylemmästä sarvennoisten välisestä linjasta, isosta sarvennoisesta (etu-alaosa), gluteal tuberosity, lateraalinen linea aspera ja lateraalinen intermuscular septum. Lihas on läheisessä yhteydessä pieneen pakaralihakseen, johon se osittain kiinnittyy. Vastus lateralis on laajasti sivulle ulottuva lihas, joka sijaitsee reiden etu-sivuosassa. Sitä peittää tensor fascia latae ja it-kalvo. Distaaliosassa vastus lateralis muodostaa quadriceps –jänteen keskimmäisen osan yhdessä vastus medialiksen kanssa. Osa lihaksen säikeistä kiinnittyy kuitenkin suoraan polvilumpion ylä-sivu -osaan (lateral patellar retinaculum).2

 

Ultraäänikuvauksen suorittaminen

Etureisi poikittain
Etureiden poikittaiskuva muodostaa helposti tulkittavan näkymän: Suora reisilihas (1), distaalinen aponeuroosi (2), Vastus intermedius (3), Vastus lateralis (4), Vastus medialis (5)

Nelipäisestä reisilihaksesta saadaan yleensä hyvä kuva käyttämällä 5-12 MHz monitaajuusanturia. Lihasmassaltaan suurempien osalta matalat taajuudet antavat paremman näkyvyyden1. Lihakset kuvataan aluksi poikittain koko alueelta, sitten pitkittäissuunnassa levossa ja lihasjännityksessä. Laajennettu kuva voi olla hyödyllinen jos vaurio on suuri. Puolieroja voidaan vertailla ja anturilla voidaan painaa kudosta (sonopalpaatio), jolloin voidaan löytää ja kuvata kipeä kohta ja saada tietoa kudoksen ominaisuudesta sekä päästä lähemmäksi kuvattavaa kohtaa jolloin näkyvyys paranee. Rectus femoris on hyvä maamerkki sentraalisen aponeuroosin, keskellä olevan pinnallisen sijainnin ja ovaalin muodon vuoksi. Aponeuroosit (supreficial, proximal, deep) näkyvät kirkkaina lihaskalvojen paksuuntumina poiketen tummempana näkyvästä lihasmassasta. Aponeuroosit ovat normaalisti paksuudeltaan 1-1,5mm. Näistä pinnallinen aponeuroosi näkyy lihaksen proksimaalisessa osassa ja syvä distaalisessa osassa. Reiden etuosasta polven sisäpuolelle kulkeva Sartorius saattaa vaikeuttaa rectus ja vastus medialis -lihasten paikantamista, mutta mm. lihasten seuraaminen, rectuksen maamerkkien hyödyntäminen ja reiden sisäpuolella kulkeva reisivaltimo ja laskimo helpottavat Sartoriuksen erottelua quadriceps lihaksista.4

 

Suoran reisilihaksen (1) epäsuora pää kiinnittyy lonkkamaljakkoon (2)
Suoran reisilihaksen (1) epäsuora pää kiinnittyy lonkkamaljakkoon (2)

Vastus medialiksen ja lateraliksen lähtökohtaa on vaikea havaita ultraäänellä tarkasti. Rectus femoriksen epäsuora jänne kulkee jyrkästi syvemmälle kohti lonkkamaljakkoa, minkä vuoksi jänne näkyy päältäpäin kuvattuna tummana, ilman selkeitä säikeitä (anisotrofia). Jänne voidaan kuvata myös hieman sivusta, jolloin rakenne voidaan kuvata suorassa kulmassa ja siten voidaan nähdä selkeät jännesäikeet. Hieman alempana (distaalisesti) suora ja epäsuora jänne yhtyvät yhteiseksi jänteeksi. Quadriceps jänne puolestaan nähdään ultraäänellä selkeästi ja eri lihaksista muodostuvat kerrokset voidaan erottaa jo keskitason laitteella. 4 Quadriceps jänne kuvataan n. 30 asteen polven koukistuksessa, jotta jänne on suorassa ja näkyy kirkkaana eikä rakenne näytä tummalta muistuttaen repeämää tai rappeutumaa.2

 

Patologiaa

Rectus femoris kulkee kahden nivelen yli. Lihas sisältää enimmäkseen nopeita soluja ja on päällimmäinen lihas. Siksi suuri osa quadriceps venähdyksistä ja repeämistä kohdistuu rectus femorikseen. Vastus medialis on myös usein revähtymän kohteena verrattuna vastus lateralikseen ja intermediukseen, jotka revähtävät harvemmin. Iskuvammat (kontuusiot) puolestaan kohdistuvat useimmiten reiden etu-sivuosaan.

Repeämät ilmenevät omalla tavallaan näiden paikasta riippuen. Beggs (2014) jaottelee rectus femoriksen vammat seuraavasti: 1) Apofyysin avulsiot 2) proksimaalisen jänteen repeämät 3) proksimaalisen lihasjänneliitoksen ja sentraalin lihasaponeuroosin repeämät 4) syvän distaalisen lihas aponeuroosin ja distaalisen lihasjänneliitoksen repeämät ja 5) distaalisen jänteen repeämät. Lihasrepeämät tapahtuvat useimmiten lähellä lihas-jänne-liitosta tai aponeuroosia. Lihas on aktiivisimmillaan kantaiskussa, eli jalan tullessa maahan. Supistuessaan lihas paksuuntuu, siirtyy mediaaliseen suuntaan. Sentraalinen aponeuroosi laajenee ja tulee enemmän pystysuoraksi. Pinnallinen aponeuroosi tulee muodoltaan koveraksi päältä. Jalan ollessa fiksoituna lihas pyrkii mediaalisesti aiheuttaen vetoa sentraaliselle aponeuroosille. Tämä lisää mahdollisuutta sen vaurioitumiseen. Proksimaalisen jänteen osarepeämien ja rappeutumien erottelu ultraäänellä on vaikeaa, mutta täysi repeämä todetaan paremmin jänteen vetäytymisen, paikallisen turvotuksen ja verenpurkauman vuoksi. 4

Etureisi pitkittäin
Suora reisilihas (1) kiinnittyy reiden alakolmanneksessa syvään distaaliseen aponeuroosiin (2). Alapuolella sijaitsevan Vastus intermediuksen lihasmassa ulottuu hieman lähemmäksi polvea (3). Reisiluu (4).

Proksimaaliset lihasjänneliitoksen repeämät esiintyvät kohdassa jossa lihassäikeet kiinnittyvät faskiaan, mutta ovat harvinaisempia verrattuna sentraalisen aponeuroosin repeämiin. Nämä vammatyypit näkyvät hyvin ultraäänessä lukuun ottamatta pieniä repeämiä, jotka jäävät ultraäänellä helposti huomaamatta. 4 Pienempiäkin lihasrepeämiä voidaan kuitenkin nähdä huolellisessa kuvantamisessa, erityisesti mikäli käytetään lihasjännitystä.2 Sentraalisen aponeuroosin repeämä on vaikea todeta ilman kuvantamista toteutuvassa tutkimuksessa koska repeämä on syvällä eikä johda tunnusteltavissa olevaan poikkeavaan lihasmassaan. Myös distaaliset lihasaponeuroosin ja lihasjänneliitoksen repeämät nähdään ultraäänellä hyvin vaikka pienissä repeämissä löydös voi olla väärä negatiivinen. Distaalisen jänteen repeämät sopivat ultraäänelle, eivätkä yleensä vaadi magneettikuvausta. 4

Ultraäänikuvaus voi olla hyödyllinen lisä muuhun tutkimiseen. Sijainnista ja vaurion laajuudesta riippuen tarkemmalla repeämän määrittelyllä voi olla hoitoon liittyvää merkitystä. Ultraääni voi myös auttaa havaitsemaan aspiraatiota tarvitsevan nestekertymän ja auttaa tämän suorittamisessa. Repeämän laajuuden määrittämisellä ja paranemisen seuraamisella on vaikutusta mm. harjoittelun aikataulutukseen.

 

LÄHTEET

  1. Ultrasound of the Musculoskeletal System (Medical Radiology / Diagnostic Imaging). Stefano Bianchi, Carlo Martinoli, 2007 Springer
  2. Ultrasound Anatomy of Lower Limb Muscles: A Practical Guide. Enzo Silvestri,Alessandro Muda,Davide Orlandi
  3. Sonography of the quadriceps muscle: Examination technique, normal anatomy, and traumatic lesions. G. Pasta G. Nanni L. Molini and S. Bianchi, J Ultrasound. 2010 Jun; 13(2): 76–84
  4. Musculoskeletal Ultrasound. Ian Beggs, 2014, 1st edition, Lippincott Williams and Wilkins